Patogénesis y Etiología de Síndrome de Post Polio SPP

 Historia de March of Dimes Birth Defects Foundation (March of Dimes)

 Patogénesis y Etiología de Síndrome de Post Polio SPP

Este informe está dedicado Sra. Lucile Harford, Englewood, Fla a ella y a

todos los valerosos sobrevivientes de la poliomielitis en el mundo entero.

 Prefacio

El 19 y 20 de mayo del año 2000, March of Dimes Birth Defects Foundation (March of Dimes), en colaboración con el Roosevelt Warm Springs Institute for Rehabilitation, convocó un congreso internacional sobre el síndrome pospoliomielítico (SPP) en Warm Springs, Georgia, EE.UU. El propósito de este congreso fue revisar la información actual sobre las causas del síndrome y promover el intercambio de información sobre las mejores prácticas de diagnóstico, tratamiento y manejo del SPP. El congreso de dos días reunió a muchos de los expertos en SPP más destacados del mundo en varios aspectos incluso las causas, los criterios de diagnóstico, aspectos de la enfermedad, incluyendo problemas neurológicos, músculoesqueléticos y respiratorios y tratamientos tales como la fisioterapia, terapia ocupacional, modos de adaptarse a la vida con una discapacidad y la nutrición. El presente informe surge del citado congreso.

Trasfondo histórico

El SPP es un trastorno del sistema nervioso que se manifiesta en varios sobrevivientes de la poliomielitis paralítica, comúnmente 15 años o más después de la enfermedad original. No obstante, en la mayoría de las personas que padecieron la poliomielitis no se manifiesta el SPP. Sus síntomas principales son una nueva debilidad muscular progresiva, fatiga severa y dolor muscular y articular. Algunos pacientes empiezan a sufrir dificultades posiblemente fatales de respiración y deglución.

El SPP llamó por primera vez la atención de la comunidad médica durante los años 80, es decir tres décadas después de las peores epidemias de la poliomielitis en EE.UU., las cuales afectaron a más de 50.000 personas sólo en 1952. En total, es posible que hasta 250.000 sobrevivientes de la poliomielitis en EE.UU. padezcan el SPP.Si bien el número de pacientes con postpoliomielitis ha aumentado en las consultas y en las clínicas médicas de todo EE.UU. y otros países del mundo, pocos médicos y especialistas tienen suficiente conocimiento del síndrome o de las mejores prácticas clínicas para diagnosticarlo y tratarlo. Tres congresos sobre el SPP se han celebrado hasta la fecha —en 1984, 1986 y 1994— pero éstos se han preocupado mayormente de identificar las necesidades de investigación. Ha existido, pues, una necesidad de evaluar las prácticas clínicas actuales, con la intención de formular algunas pautas sobre la mejor manera de diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con SPP.


El papel de March of Dimes

March of Dimes se fundó en 1938, para luchar contra la epidemia de la poliomielitis en EE.UU., y cumplió sus propósitos a principios de los años 60 con el desarrollo y uso extenso de las vacunas Salk y Sabin. Con la disminución rápida de la poliomielitis como amenaza a la salud pública en EE.UU., March of Dimes cambió la dirección de su misión dedicándose a mejorar la salud de los bebés mediante la prevención de defectos de nacimiento y la mortalidad infantil.

Aunque su misión había cambiado, March of Dimes continuó ocupándose de asuntos relacionados con la poliomielitis. De 1986 a 1992, la Fundación participó en varias actividades relacionadas con la pospoliomielitis, incluyendo la publicación de hojas de información para la salud pública sobre la poliomielitis y el síndrome pospoliomielítico. En 1999, atendiendo al número creciente de comunicaciones de sobrevivientes de la poliomielitis, que manifestaban experimentar dificultades en el diagnóstico y tratamiento de su fatiga, dolor, debilidad y otros problemas vinculados al SPP, la Fundación reunió un comité de iniciativas internacional, encabezado por el Dr. Lewis P. Rowland,  Profesor de Neurología de Columbia University College of Physicians and Surgeons con el fin de tratar el asunto de vital importancia para los sobrevivientes de la poliomielitis, como es la necesidad de mejorar el conocimiento de los profesionales médicos y el de los sobrevivientes de la poliomielitis con las mejores prácticas posibles de diagnóstico y tratamiento clínico del SPP.

Actividades del comité de iniciativas
El comité de iniciativas estaba compuesto por los investigadores más competentes en las áreas del SPP, neurología, medicina de rehabilitación, medicina pulmonar, virología, psicología y otras disciplinas, así como también por personas que viven con el SPP, y se reunió por primera vez en octubre de 1999 en Nueva York para determinar qué asuntos convenía tratar y proponer los conferenciantes para el congreso de mayo. Además, el comité ofreció la oportunidad a personas ausentes de llamar para dar a conocer datos, perspectivas y otros asuntos de interés acerca del SPP que desearan someter a consideración del comité. Las personas que llamaron agruparon a sobrevivientes de la poliomielitis con SPP y especialistas médicos y de atención a la salud, entre otros.

Al analizar los datos presentados en mayo de 2000 en Warm Springs, el comité de iniciativas reconoció que había poca evidencia sobre diagnóstico, tratamiento y rehabilitación publicada desde el congreso de 1994 y que grandes lagunas persistían en el conocimiento de este síndrome. Concluyó, pues, que además de señalar pautas sobre cómo mejor diagnosticar, tratar y rehabilitar a personas con el SPP, el comité podría mejor servir a la comunidad que tiene SPP ofreciéndole recomendaciones acerca de las investigaciones que pudieran suplir las lagunas persistentes en el conocimiento de la enfermedad. El comité también recomendó mecanismos institucionales, es decir, el establecimiento de centros integrales de la pospoliomielitis para concentrarse en la pericia clínica y contribuir a promover colaboraciones investigadoras sobre el SPP.

Informes  del congreso y su difusión
El comité de iniciativas redactó dos informes. El primero, para los profesionales médicos, ofrece mejores prácticas para el diagnóstico y tratamiento. Además del prólogo informativo, el informe contiene capítulos sobre la patogénesis, diagnóstico, tratamiento clínico, recomendaciones para el establecimiento de centros integrales para la pospoliomielitis y recomendaciones de investigación. El Apéndice A remite al lector interesado a resúmenes clave e informes de investigación.

El segundo informe es un folleto para pacientes que contiene información semejante, pero en lenguaje no profesional. El propósito del folleto es poner al día a los pacientes y a otros lectores legos interesados acerca de las mejores prácticas actuales en el diagnóstico y tratamiento clínico del SPP y facilitar la comunicación entre pacientes y profesionales médicos.

En cuanto a la difusión de los informes, March of Dimes colabora con la International Polio Network, una organización cuya sede se encuentra en St. Louis, MO (EE.UU.) que fomenta y coordina la difusión de información para grupos de apoyo de personas con pospoliomielitis, para distribuir los informes, tanto en el ámbito nacional como internacional, a sobrevivientes de la poliomielitis y sus médicos.

March of Dimes también colabora con March of Dimes de Ontario (Canadá), miembro de Easter Seals/March of Dimes National Council of Canadá, en la distribución de los informes en Canadá. El comité agradece a ambas organizaciones su ayuda y apoyo invalorable. Además, March of Dimes distribuirá los informes mediante organizaciones profesionales, escuelas y dependencias de los sectores públicos y privados vinculados al tratamiento de los sobrevivientes de la poliomielitis.

Por fin, y de suma importancia, la American Academy of Neurology, en cooperación con la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation y varias organizaciones profesionales afines del cuidado de la salud, elaborarán en 2001 pautas sobre prácticas del SPP independientes y conjuntas. Estas pautas prácticas se comunicarán y coordinarán según las recomendaciones de este informe.

1. Patogénesis
El síndrome pospoliomielítico (SPP) es una combinación variable de una nueva debilidad muscular progresiva y otros síntomas en los sobrevivientes de la poliomielitis paralítica, que se manifiestan habitualmente unos 15 años después de la fase aguda de la enfermedad.
La poliomielitis paralítica aguda se produce por la invasión del virus poliomielítico en las neuronas motoras del tronco encefálico y de la médula espinal, y es principalmente una enfermedad de la unidad motora (definida como una neurona motora y todas las fibras musculares a las ocurra con causado por una encefalitis durante el ataque agudo de la enfermedad. La muerte de las neuronas motoras produce una desvitalización de la fibra muscular que causa una debilidad general. La recuperación de la fuerza muscular después de la fase aguda ocurre tras la recuperación de algunas neuronas y brotes de los axones motores que todavía existen, y mediante la hipertrofia de las fibras del músculo estimulado. El brote axonal puede producir un re-estímulo de las fibras musculares tópicamente desvitalizadas, recobrando la habilidad de producir una contracción de la fibra muscular. Las unidades motoras resultantes pueden ser hasta 8 veces mayores que su tamaño normal.

La etiología del SPP queda indefinida. La hipótesis más aceptada, propuesta por Wiechers y Hubbell, atribuye el SPP a una degeneración del punto más distante de las unidades motoras hinchadas por la pospoliomielitis. Las neuronas motoras restantes estimulan muchas más fibras de las que normalmente estimulan, y puede que sean incapaces de sostener indefinidamente el aumento excesivo de esta demanda metabólica. Brotes axonales terminales pueden degenerarse, produciendo la desvitalización de las fibras musculares. Algunas de estas fibras musculares desvitalizadas pueden re-estimularse mediante axones vecinas, causando un proceso continuo de degeneración y regeneración, pero algunas pueden desvitalizarse permanentemente, y así producir una mayor debilidad permanente. Esta degeneración de las unidades motoras distantes también puede producir defectos de transmisión en las uniones neuro musculares, lo cual puede ser causa de fatiga muscular en el paciente.

Posibles factores contribuyentes al desarrollo del SPP pueden resultar del proceso normal de envejecimiento, y el uso excesivo o el desuso de los músculos. El proceso de envejecimiento produce una pérdida progresiva de neuronas motoras en los sobrevivientes de la poliomielitis, que puede facilitar el inicio del SPP.

2. Diagnóstico

Criterios del síndrome pospoliomielítico

  1. La poliomielitis paralítica previa con evidencia de pérdida de neuronas motoras, confirmada en el historial de la enfermedad paralítica aguda, los indicios de debilidad residual y atrofia muscular por examen neurológico, e indicios de degeneración por electromiografía (EMG).
  2. Un período de recuperación funcional parcial o completa, después de la poliomielitis paralítica aguda, seguido por un intervalo (normalmente de 15 años o más) de función neurológica estable.
  3. La aparición improvisa o gradual de una nueva debilidad persistente y progresiva de los músculos o de fatiga muscular anormal (pérdida de fuerza), con o sin cansancio general, atrofia muscular, o dolor muscular y articular. (Los síntomas pueden resultar después de un período de inactividad, de trauma o cirugía.) Menos común es que los síntomas atribuidos al SPP incluyan nuevos problemas de respiración o deglución.
  4. Algunos síntomas persisten durante un año, por lo menos.
    5. Se excluyen otros problemas ortopédicos, médicos o neurológicos, como causa de los síntomas.

Clasificación de subtipos del SPP
Los criterios diagnósticos incluyen diversos signos y síntomas. Los subtipos del SPP se han propuesto, pero los participantes al congreso no encuentran suficiente razón para hacer una clasificación específica.

Evaluación del paciente
Si se reúnen los criterios susodichos para detectar el SPP, normalmente hay poca dificultad diagnóstica.

Si los síntomas nuevos son menos específicos, el diagnóstico puede ser equívoco. Los síntomas menos específicos incluyen fatiga general, mialgia, dolores y achaques, intolerancia al ejercicio y al frío. Estos síntomas son subjetivos y por lo tanto difíciles de evaluar en pacientes con o sin poliomielitis paralítica previa. Estos pacientes deben someterse a un examen médico general e incluir pruebas detectoras de hipotiroidismo, polimialgia reumática u otras enfermedades sistémicas concurrentes. Para pacientes con clara intolerancia ante el ejercicio físico, puede considerarse posible una miopatía metabólica o mitocondríaca. Puesto que los síntomas son subjetivos, es posible que haya problemas psicológicos. Para los que experimentan fatiga y dolor muscular, la fibromialgia es un diagnóstico frecuente pero controvertido. Para pacientes con fatiga destacada, como manifestación principal, puede considerarse la apnea intermitente durante el sueño con consecuente somnolencia diurna y la espirometría y estudios del sueño, en este caso, deben prescribirse para ratificar tal posibilidad. La fatiga puede ser una consecuencia de una incapacidad debida a debilidad muscular y atrofia, pero también a menudo puede ser una manifestación de la depresión.

Los pacientes con el SPP pueden ser más susceptibles que otras personas a problemas neurológicos que se originan en la médula espinal cuando se manifiesta la escoliosis o debilidad muscular para vertebral. Entre los problemas neurológicos que pueden confundirse con el SPP se encuentran la atrofia muscular espinal de adulto, la esclerosis lateral amiotrófica, el síndrome de la cauda equina, la estenosis cervical, la polineuropatía desmielinantede inflamación crónica, la neuropatía diabética, la neuropatía invasiva, la toxicidad producida por metales pesados, la miopatía inflamatoria, bloqueo de la capacidad motora en varios lugares, la esclerosis múltiple, la miastenia grave, la enfermedad de Parkinson, la neuropatía periférica, la radiculopatía, el tumor espinaly, especialmente, la estenosis espinal. Si se disponen de los servicios de un neurólogo, la consulta debe ser realizada.

Los problemas de diagnóstico pueden presentarse si hay síntomas tardíos inusitados como la disfagia o insuficiencia respiratoria, pero estos síntomas aparecen en algunos pacientes que supuestamente padecen el SPP, especialmente si la respiración y deglución han sido afectadas por un ataque agudo previo.

Algunos especialistas experimentados en el SPP han identificado a pacientes que carecen de una historia clara de poliomielitis paralítica, que tienen poca atrofia residual, pero que tienen una nueva debilidad progresiva y manifiestan una desvitalización difusa en la EMG. Este síndrome no es común y tiene que diferenciarse de la atrofia muscular espinal.

La debilidad progresiva del SPP a veces está acompañada por desgastes musculares e incluso fasciculaciones. Esta combinación puede considerarse SPP, si no existe progreso o hay progreso muy lento, pero hasta pacientes con la poliomielitis previa pueden experimentar una enfermedad neuronal motora. En estos casos, por lo tanto, se impone una consulta neurológica. Exámenes médicos eficaces incluyen la EMG, un examen LCR, una IRM del cerebro y médula espinal, tanto como una estimulación magnética de la corteza y la espectroscopia de resonancia magnética para descubrir indicios de disfunción de las neuronas motoras superiores.

Si la nueva debilidad está localizada, el diagnóstico diferencial incluye la radiculopatía y la obtención de imágenes apropiadas puede ser útil.

Para problemas diagnósticos difíciles, es razonable consultar a un neurólogo u otro especialista en el SPP. El establecimiento de centros regionales del SPP, recomendado por el comité en el Capítulo 4, facilitaría tales consultas.

3. Tratamiento
El tratamiento más eficaz para personas con SPP todavía está en vías de desarrollo. Muchos síntomas del SPP parecen resultar de una degeneración de la unidad motora, o la disminución o disfunción de las neuronas motoras, combinada con el envejecimiento normal. Dado que ambos aspectos del SPP cambian con el paso del tiempo, es necesario regular los tratamientos a los estadios de la situación de los afectados. Aunque no hay ningún tratamiento específico para el SPP, la mayoría de los pacientes puede beneficiarse con un programa de tratamiento.

Un enfoque interdisciplinario al tratamiento, con un equipo de médicos y de personal médico afín será beneficioso para muchos pacientes del SPP porque a menudo manifiestan una amplia gama de problemas.

El equipo puede incluir un médico de medicina general, un traumatólogo, un neurólogo, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Los consultados pueden incluir un neumólogo, un logopeda, un psiquiatra o psicólogo, ortopedista, un reumatólogo, un especialista en nutrición, un especialista en órtesis, una enfermera y un terapeuta de la respiración. El tratamiento debe adaptarse a los síntomas.

El tratamiento debe dirigirse también a enfermedades tales como la osteoporosis o la parálisis por presión, que pueden padecer personas que han tenido poliomielitis paralítica las cuales son más propensas que el resto de la población.

Tratamiento de la debilidad
El tratamiento de la debilidad en el SPP incluye varias estrategias: ejercicios mesurados (véase abajo), evitar el uso excesivo de los músculos (un esfuerzo hasta sentir dolor y fatiga muscular), pérdida de peso, reforzar los músculos debilitados con prótesis y dispositivos de ayuda como muletas, sillas de rueda manuales, sillas de rueda eléctricas y carritos a motor.

Las férulas y dispositivos de ayuda también pueden usarse para controlar el dolor, las deformidades de las articulaciones y dificultades en el desplazamiento.

Ciertos programas apropiados pueden establecerse en los centros de rehabilitación.

Tratamiento de la fatiga
La fatiga excesiva es un síntoma de difícil definición por causas diversas. Dado que se trata de un padecimiento heterogéneo por su origen, subjetivo por su naturaleza e influenciado por factores psicológicos, se han propuesto varias recomendaciones para su tratamiento. Ninguna de ellas ha sido investigada formalmente en experimentos controlados.

Entre las recomendaciones para controlar la fatiga excesiva del SPP, algunas son: conservar la energía, cambiar el estilo de vida, espaciar las actividades, establecer períodos regulares de descanso durante el día y mejorar el sueño mediante técnicas de relajación y medicamentos. Tales medicamentos incluyen antihistamínicos, la valeriana, melatonina, amitriptilina, L-triptofán y gabapentina. La ventilación nocturna no invasiva puede aliviar la fatiga en pacientes sin ventilación adecuada. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones se ha evaluado mediante pruebas clínicas rigurosas.

Algunas recomendaciones proceden del sentido común y la experiencia en la rehabilitación general. Por ejemplo, las técnicas para la conservación de la energía incluyen la interrupción de actividades innecesarias que consumen energía, tales como hacer la cama. Deben mejorarse las facilidades en estaciones de trabajo y asientos. Las personas deben sentarse en lugar de estar de pie, trasladar objetos o materiales para hacerlos más accesibles (tales como tener la lavadora y secadora en el primer piso en vez del sótano), y usar un carrito eléctrico para distancias largas. Algunos individuos pueden beneficiarse del privilegio de estacionamiento reservado.

Los cambios de estilo de vida comportan buscar empleos más sedentarios o trabajar menos horas, y dejar de hacer ciertas actividades. Las siestas regulares o períodos de descanso durante el día, especialmente en las primeras horas de la tarde, pueden ayudar a aliviar la fatiga general, y se debe insistir en ello en el caso de pacientes con fatiga que interfiera en las tareas de la vida cotidiana.

Los períodos de descanso regular durante una actividad son útiles para controlar la fatiga muscular particular (no general) del SPP. Algunos expertos recomiendan el uso de una escala formal de evaluación por la que los pacientes pueden seguir la marcha de su esfuerzo (véase un ejemplo en el Apéndice B) para ayudar a evitar la fatiga.

El ejercicio y uso excesivo de los músculos
Casi todas las personas pueden beneficiarse al practicar ejercicios físicos. Para ser más seguros y eficaces, los programas de ejercicio para el SPP tienen que adaptarse cuidadosamente a las necesidades de cada individuo, la fuerza residual de los músculos individuales y patrones de los síntomas. Para muchos individuos, el nivel de ejercicio debe limitarse nada más que a estiramientos suaves o varios tipos de yoga. Para otros, puede ser más arduo e incluir ciertas clases de entrenamiento aeróbico.

Según estudios clínicos prospectivos, no hay ninguna prueba de que el “uso excesivo muscular” aumenta o crea debilidad muscular persistente. Muchos fisioterapeutas enseñan a sus pacientes a evitar el uso excesivo muscular que comporta dolor al esforzarse. Se aconseja a los pacientes que éste es un signo de advertencia, y que no deben esforzarse hasta ese punto. Lo recomendable es reducir las actividades, espaciarlas y educar sobre técnicas para conservar energía.  Los problemas de movilidad y dolor deben tratarse para estar seguro de que el paciente está fuera de peligro y cómodo. Después de que el paciente haya aprendido a vigilar y controlar su fatiga y debilidad, debe iniciarse un programa individualizado de ejercicio. Sin embargo, el ejercicio adicional debe evitarse por completo en los pacientes demasiado débiles y fatigados que gastan la mayoría de su energía en la ejecución de las actividades de la vida cotidiana.

Cuando se inicia un programa de ejercicio, se debe vigilar a los pacientes para constatar que hagan correctamente los ejercicios y que no resulte ninguna consecuencia adversa. Después de que los pacientes entiendan el programa de ejercicio y puedan vigilarse a sí mismos, la intervención debe ser menos frecuente.

Tratamiento del dolor
El dolor de los pacientes con pospoliomielitis puede atribuirse a causas diversas, incluyendo anormalidades de las articulaciones y de los tejidos de sostén, anormalidades musculares y lesiones por presión sobre los nervios de las extremidades (brazos y piernas), incluyendo los daños al plexo braquial, debido al uso de muletas y al síndrome del túnel carpiano. El tratamiento depende de la causa del dolor.

Se supone que el uso excesivo es la causa común del dolor en los pacientes con pospoliomielitis. La localización del dolor depende del movimiento reiterado y ocurre más frecuentemente en las piernas y la espalda lumbar en pacientes que todavía pueden caminar. El dolor afecta a los brazos con más frecuencia en los pacientes que usan sillas de ruedas o muletas.

Algunos pacientes describen el “dolor muscular pospoliomielítico” como una sensación dolorosa semejante a la que se experimenta en el momento de la poliomielitis aguda, que normalmente ocurre por la tarde, al final del día. También pueden experimentar dolor muscular debido al movimiento o calambres. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, menor actividad, el espaciamiento de actividades, el estiramiento muscular y el uso de hielo o calor húmedo y dispositivos de ayuda. La fibromialgia es un diagnóstico controvertido, cuyo tratamiento puede efectuarse con amitriptilina,ciclobenzaprina, fluoxetina, ejercicio aeróbico y otras medidas. Los analgésicos pueden recetarse, pero se debe evitar a las benzodiacepinas y opioides.

El dolor de los tejidos de sostén y de las articulaciones puede atribuirse a la osteoartritis, tendinitis, bursitis, tirantez de los ligamentos secundaria a la deformidad de las articulaciones y la fusión quirúrgica previa de las articulaciones (artrodesis). La osteoartritis de la mano y de la muñeca ocurre comúnmente en los pacientes con pospoliomielítico, más frecuentemente en pacientes de más de 50 años de edad, y normalmente se vincula a debilidad de las piernas, la discapacidad locomotora y el frecuente uso de dispositivos de ayuda.

Se pueden tratar muchas de las causas del dolor modificando el uso de las extremidades, la terapia física, el fortalecimiento de los músculos (cuando sea posible), férulas para controlar la deformidad de las articulaciones y dificultad en fusiones previas de las articulaciones, dispositivos de ayuda, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, acetaminofeno (paracetamol) y, en escasas instancias, inyecciones de esteroides o intervención quirúrgica. Estas decisiones exigen recurrir a un especialista.

Las enfermedades neurológicas superpuestas ocurren comúnmente en pacientes de la pospoliomielítico y pueden causar dolor. El uso de dispositivos de ayuda es un factor de alto riesgo para el síndrome de túnel carpiano. La estenosis espinal es otra causa de dolor en las piernas y la espalda. Los tratamientos para el síndrome del túnel carpiano incluyen el uso de tablillas, el uso de almohadillas en las muletas o bastones para situar la muñeca en una posición más neutra y para aumentar la superficie de la mano que soporta peso, inyecciones esteroides y descarga del túnel carpiano. Para los pacientes con dolor lumbar, órtesis lumbosacral, elevaciones en los zapatos, apoyos de la pelvis o la espalda, medicamentos antiinflamatorios no esteroides y terapia física son algunas de las opciones que deben considerarse antes de la intervención quirúrgica. La estenosis espinal puede tratarse con ejercicios, el uso de un bastón u otro aparato que facilite el movimiento, la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (TENS), órtesis lumbosacral, esteroides epidurales y, en algunos casos, cirugía.

Tratamiento de los problemas respiratorios

Los problemas respiratorios del SPP ocurren principalmente en aquellos que necesitaron ventilación en el momento de la poliomielitis aguda, pero pueden padecerlos también aquellos que no presentaron problemas respiratorios previos.
La debilidad de los músculos respiratorios es la causa principal de la insuficiencia respiratoria en los pacientes con pospoliomielitis. Sin embargo, otros factores causales o contribuyentes incluyen la hipo ventilación central debida a daño previo por la poliomielitis bulbar, escoliosis, quifosis, respiración irregular durante el sueño, obesidad, otras enfermedades pulmonares, consumo de tabaco y enfermedad cardíaca.

Cualquier factor contribuyente a los problemas respiratorios que pueda corregirse debe eliminarse o tratarse. Todos los pacientes con disfunción respiratoria deben recibir la vacuna neumocócica e inyecciones anuales antigripales. La ayuda ventilatoria puede servir a los que tienen hipoventilación o irregularidades de respiración durante el sueño. Los métodos no invasivos son preferibles a causa de la mayor tolerancia y menor frecuencia de complicaciones.  El oxígeno complementario debe usarse por lo general sólo en pacientes hipoxémicos agudamente enfermos con una enfermedad pulmonar intrínseca, después de que se haya controlado hasta lo posible la ventilación alveolar y las secreciones de las vías respiratorias con ayudas musculares respiratorias.

La irregularidad respiratoria durante el sueño, común en los pacientes con pospoliomielitis, debe identificarse y tratarse. La apnea durante el sueño que no se trata puede llevar con el tiempo, a una insuficiencia cardiopulmonar.

La respiración glosofaríngea, a veces llamada “respiración de rana”, es un método de proyectar burbujas de aire a los pulmones usando la lengua y los músculos faringeales y puede enseñarse a los pacientes dependientes de la ventilación para conseguir períodos de respiración sin el ventilador.

Tratamiento de la disfagia
Los síntomas de la dificultad de deglución (la disfagia) comportan las quejas del paciente acerca de las dificultades que causa el paso de la comida por la garganta o esófago, tos o ahogo al comer y la prolongación de las comidas. La disfagia puede manifestarse sin una historia previa de poliomielitis bulbar.
La causa más común de la disfagia es una debilitación de los músculos faríngeos o laríngeos, pero otras afecciones, tales como lesiones estructurales no relacionadas con la poliomielitis, pueden causar o agravar el problema. El tratamiento puede considerar cambios a sustancias menos riesgosas en la dieta, tales como purés y líquidos espesos (en general, cuando la necesidad se determina mediante videofluoroscopia); el uso de técnicas especiales respiratorias; el uso de técnicas especiales de deglución (tales como girar la cabeza a un lado mientras se traga); y evitar comer si está fatigado o comer comidas más abundantes temprano durante el día y comidas menos copiosas más tarde.

Tratamiento de las dificultades psicosociales

Los pacientes con SPP pueden tener gran dificultad en la adaptación a esta segunda incapacidad inesperada. Además, puesto que la poliomielitis ahora se considera una enfermedad eliminada y olvidada, los pacientes pueden afrontar dificultades por falta general de conocimiento entre los médicos de esta enfermedad y sus secuelas tardías.
Parece que los individuos con SPP no tienen incidencias más altas de depresión que la población en general. Sin embargo, cuando la depresión ocurre, su reconocimiento y evaluación puede complicarse por los síntomas de la pospoliomielítico, tales como la fatiga, que pueden coincidir con los de la depresión. También, la depresión agrava la fatiga, el dolor y la vida diaria, y así se convierte en un trastorno primario que debe tomarse en cuenta rutinariamente en los pacientes con SPP.

Las personas que sufren SPP normalmente comunican sentir fatiga, la cual se atribuye al uso excesivo o esfuerzo excesivo, pero también es un síntoma común de la depresión. Un aumento de la fatiga tras reducir la actividad sugiere una revaluación de la posible depresión.
El tratamiento de dificultades psicosociales relacionadas con el SPP puede llevarse a cabo con un enfoque interdisciplinario que incluya un grupo de apoyo mutuo de pospoliomielítico, un psicólogo, un asistente social y un psiquiatra, dependiendo de cada caso.

Tratamiento con fármacos
El tratamiento farmacológico, como otros aspectos terapéuticos del SPP, ha recibido poca evaluación formal. Aunque se ha dicho que ciertos medicamentos surten efecto para los síntomas principales del SPP, se necesitan estudios más rigurosos. Estos estudios deben abarcar estudios realizados aleatoriamente, con ocultación doble e incluir tanto a pacientes tratados con medicamentos como con placebos. Los estudios deben planificarse con la garantía suficiente para que los resultados se adecuen específicamente a la enfermedad, lo cual requiere pruebas en centros múltiples. Este objetivo se logrará mejor mediante el establecimiento de centros multidisciplinario de pospoliomielitis, como se recomienda más abajo.
Varios medicamentos tienen efectos adversos comunes o poco comunes que se parecen a los síntomas nuevos o a los agravados del SPP, como la debilidad o fatiga. Por lo tanto, tales síntomas deben evaluarse con referencia a los medicamentos que el paciente esté tomando, sean recetadas o no.

La nutrición
Excepto para el control del peso, no se recomienda intervención nutritiva alguna.
Es probable que la limitación de la actividad física resulte en el aumento de peso excesivo. Esto puede causar nuevos síntomas o agravar ciertas características del SPP por lo menos de dos maneras. Puede incrementar la fatiga y reducir aun más la actividad física, y provocar atrofia muscular por falta de uso. También puede comportar daños de la estructura esquelética, especialmente en el contexto de la debilidad muscular o la propensión a la fatiga. La disminución de ejercicios con esfuerzo debido al peso es también un factor de riesgo mayor para la densidad ósea baja, con la consecuente fractura de brazos y piernas y la compresión de las vértebras. Como en la población en general, el control de peso en los sobrevivientes de la poliomielitis es difícil, pero de suma importancia y puede requerir una consulta de profesionales en nutrición.

4. Recomendaciones para el establecimiento de centros integrales de atención de la pospoliomielitis
El comité recomienda la creación de centros regionales con conocimientos técnicos multidisciplinarios en todos los aspectos que se refieren al SPP. Es aconsejable que cada centro se localice en el mismo edificio físico. Donde no sea posible, debe crearse uno “virtual” en el cual existan actividades coordinadas y un contacto activo entre la red de establecimientos de atención a la salud y profesionales médicos de una región determinada.

Cada centro de atención del SPP debe contar con servicios para pacientes y sus familias, y debe incluir enseñanza, investigación y cooperación con otros centros.

Servicios
Es probable que los centros estén organizados y dirigidos por un neurólogo o especialista en  medicina de rehabilitación. En algunos sitios, un ortopedista puede dirigirlo.  Todas las especializaciones necesarias deben estar representadas. La consulta debe contar con servicios de ortopedia, medicina respiratoria, psiquiatría y control del dolor.Los grupos coordinados de otros profesionales aportarán sus conocimientos en terapia ocupacional y física, ortopedia, psicología, logopedia, enfermería, terapia respiratoria, nutrición, asistencia social, disfagia y tecnología de ayuda (clínica de sillas de ruedas y de postura al sentarse). Las facilidades diagnósticas deben incluir la EMG; evaluación de la función pulmonar; estudios de la deglución y el sueño; un servicio de hematología; e instrumental radiológico para obtener imágenes de resonancia magnética, tomografía computarizada y radiografías. Los pacientes deben tener acceso inmediato a materiales didácticos y de enseñanza. Los edificios y establecimientos deben ser accesibles a las personas con discapacidad física.

Enseñanza
Los centros podrían ser responsables de la formación de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud en el tratamiento del SPP, y dedicarse a educar tanto a los pacientes como a otros médicos y profesionales médicos y establecer grupos de apoyo para atender a las necesidades y preocupaciones de sus pacientes.
Los programas de enseñanza y formación en las especialidades médicas apropiadas incluidas, entre otras, la neurología, ortopedia, fisioterapia y geriatría, deben ser el objetivo específico de inclusión para proporcionar información sobre el SPP. Esto requiere la participación activa de organizaciones profesionales adecuadas.

Investigación científica
Los centros deberían participar activamente en la investigación y publicar los resultados.

Cooperación
La cooperación entre los centros debería ser facilitada por una administración central que dé a conocer el número, sitio y actividades de los diversos centros, incluyendo las investigaciones en curso.

5. Recomendaciones para la investigación
Al repasar los resultados para la elaboración de este informe, el comité reconoció que todavía restan lagunas bastante grandes en el conocimiento y entendimiento de la epidemiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento óptimo del SPP, todo lo cual requiere una investigación más intensa. Las siguientes recomendaciones para la investigación se plantean para contribuir a llenar estas lagunas.

Criterios de diagnóstico y nomenclatura
Puesto que no existe ningún indicador biológico para el SPP, los criterios de diagnóstico y la nomenclatura deben uniformarse, con un estudio de validación para constatar la congruencia de los resultados entre diferentes examinadores, como próximo paso para definir el SPP y sus subgrupos clínicos, y como prerrequisito para investigaciones futuras. Es necesario promover medidas y desarrollar datos normativos específicamente sobre los sobrevivientes de la poliomielitis con respecto a la debilidad progresiva, fatiga, calidad de vida y aspectos semejantes, subjetivos y objetivos del SPP. La definición del subgrupo de la atrofia muscular pospoliomielítica (AMPP) requiere un estudio en sí. Para estos propósitos, es preciso establecer maneras congruentes de separar las discapacidades musculo esqueléticas de las neurológicas.

Epidemiología e investigaciones de servicios de salud

El impacto del SPP en individuos y en la sociedad no se ha evaluado en su mayoría, lo cual impide la evaluación de las necesidades en cuanto a la distribución de los recursos. Para resolver este problema, el comité recomienda adoptar las siguientes medidas:Analizar profundamente y publicar los análisis del Conjunto de Datos sobre los sobrevivientes de la Poliomielitis de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Familias de 1994-95 (datos proporcionados por el Centro Nacional de Estadística de Salud — EE.UU.).

  • Estudiar los costos totales del SPP con respecto a la economía nacional.
  • Llevar a cabo un estudio de la población sobre la calidad del tratamiento y la calidad de vida entre
  • los sobrevivientes de la poliomielitis en general y de los pacientes del SPP en particular.
  • Identificar las necesidades de cuidado de salud no tratadas en los sobrevivientes de la poliomielitis,
  • poniendo énfasis en las percepciones de esas necesidades por parte de los pacientes.
  • Evaluar las necesidades de información sobre el SPP por parte de los profesionales médicos.
  • Evaluar las disparidades internacionales en la prevalencia conocida del SPP; por ejemplo, las tasas muy
  • bajas conocidas en la India, Italia y Francia. Tales estudios panculturales son necesarios para determinar
  • la verdadera prevalencia y los costos del SPP globalmente.

Patofisiología
El comité recomienda la creación de un banco de muestras autopsias del tejido de la médula espinal y de otros tejidos de afectados por el SPP. Se podría educar a los pacientes voluntarios acerca del valor de sus historias médicas y los resultados de sus exámenes médicos, y sobre la importancia de la información de los exámenes de autopsia.  Una administración central podría establecer instrucciones sobre el tratamiento de tejidos. Sería conveniente la colaboración internacional en la constitución del banco de tejidos.
Se ha experimentado en ratones que, genéticamente modificados, expresan el receptor celular humano del virus poliomielítico y por tanto sean susceptibles de la infección del virus poliomielítico paralítico. Los animales que sobrevivan mucho tiempo deben investigarse como posibles modelos del SPP.

Tratamiento
Evaluación de intervenciones
Deberán crearse medidas válidas, fiables, susceptibles de respuesta y específicas del SPP para constatar el progreso de la enfermedad y la eficacia de las intervenciones. Cuando estén validadas, deberán difundirse ampliamente y considerarse una norma de tratamiento.
Es necesario establecer un asesoramiento riguroso y debidamente controlado en varios centros sobre la eficacia de las intervenciones actualmente efectuadas en pacientes con el SPP, es decir,  de los programas de rehabilitación interdisciplinarios e individualizados, y de elementos individuales de programas de rehabilitación, como los ejercicios, el espaciamiento de la actividad, conservación de energía, órtesis y uso de dispositivos de ayuda. Estos estudios deben incluir datos sobre la relación costo-rendimiento de intervenciones específicas como base para conseguir la aprobación de terceros financiadores.

El tratamiento eficaz es un objetivo importante. Las evaluaciones deben incluir pruebas de doble ocultación, controladas y llevadas a cabo en varios centros. Los factores a evaluar pueden ser  riluzole, factores neurotróficos, células del tronco encefálico, modafinil, piridostigmina y otros agentes.

Aspectos psicosociales
La relación entre los trastornos psicológicos y el SPP no se entiende ni tampoco se aprecia adecuadamente. Los pacientes con el SPP han comunicado síntomas como la depresión, las interrupciones del sueño y las funciones cognitivas disminuidas y merecen investigación cuidadosa. El comité recomienda adoptar las siguientes medidas en una muestra suficiente de pacientes con SPP:

  • Una evaluación rigurosa del papel de la depresión y su relación con la fatiga.
  • Una evaluación rigurosa del papel de los trastornos del sueño como factor de la fatiga.
  • Una evaluación sistemática de las funciones cognitivas tales como atención y memoria.


Apéndice A – Bibliografía recomendada
Bach JR. Management of post-polio respiratory Sequelae. Annuals of the New York Academy of Sciences 1995; 753:96-102.

Dalakas MC. Why drugs fail in postpolio syndrome. Neurology 1999; 53:1166-1167

Dean E. Clinical decision making in the management of the late Sequelae of poliomyelitis. Physical Therapy 1991; 71:752-761.

Halstead LS (ed.) Managing Post-Polio: A Guide to Living Well with Post-Polio Syndrome. Washington, DC: NRH Press, 1998.

Halstead LD, Silver JK. Nonparalytic polio and postpolio syndrome. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2000; y 9(1):13-18.

Jubelt B, Agre JC. Characteristics and management of postpolio syndrome. Journal of the American Medical Association 2000; 284:412-414.

Maynard FM, Headley JL (eds.). Handbook on the Late Effects of Poliomyelitis. St. Louis, Mo.: Gazatte International Networking Institute, 1999.
Postpolio Information Package for Health Care Professionals. Toronto: Ontario March of Dimes, 2000.

Trojan DA, Cashman NR. Current Trends in Post-Poliomyelitis Syndrome. New York, N.Y.: Milestone Medical Communications, 1996.

Apéndice B
Escala de borg de percepción subjetiva de esfuerzo
Para evitar la fatiga general y muscular excesiva, los pacientes pueden controlar su percepción de la fatiga usando la Evaluación Borg de Esfuerzo Percibido (EEP). Esta escala es útil para medir el esfuerzo, y por lo tanto supone también una ayuda para limitar el ejercicio en pacientes del SPP y otras afecciones. Para evitar la fatiga excesiva, lesiones y síndromes de uso excesivo, los pacientes del SPP deben terminar sus actividades al nivel EEP de 14 o menos. (Hay otras escalas para evaluar la fatiga que también pueden resultar de utilidad para pacientes con el SPP.)

06
07 Muy, muy fácil
08
09 Muy fácil
10
11 Bastante fácil
12
13 Algo difícil
14
15 Difícil
16
17 Muy difícil
18
19 Muy, muy difícil
20

Congreso Internacional de March of Dimes Comité de iniciativas
Lewis P. Rowland, MD (Chair), Department of Neurology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY

John R. Bach, MD, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, New Jersey Medical School, Newark, NJ

Kristian Borg, MD, PhD, Head, Huddinge University Hospital, Stockholm, SWEDEN

Neil R. Cashman, MD, Center for Research in Neuro-Degenerative Diseases, University of Toronto, Ontario, CANADA

Marinos C. Dalakas, MD, Neuromuscular Disease Section, National Institute of Neurological Disorders & Stroke, Bethesda, MD

Elizabeth Dean, PhD, PT, School of Rehabilitation Sciences, University of British Columbia, Vancouver, BC, CANADA

Lauro S. Halstead, MD, Post-Polio Program, National Rehabilitation Hospital, Washington, DC

Jpan L. Headley, MS, Gazette International Networking Institute (GINI), Saint Louis, MO

T. Jacob John, MD, Department of Clinical Virology, Christian Medical College, Vellore, Tamil Nadu, INDIA

Richard B. Johnston, Jr, MD, Department of Pediatrics, National Jewish Medical and Research Center, Denver, CO

Rhoda Olkin, PhD, Department of Clinical Psychology, California School of Professional Psychology, Alameda, CA

Susan L. Perlman, MD, Department of Neurology, University of California at Los Angeles, Los Angeles, CA

Daria A. Trojan, MD, MSc, McGill University, Montreal Neurological Hospital, Quebec, CANADA

Barbara G. Vickrey, MD, MPH, Department of Neurology, University of California at Los Angeles, Los Angeles, CA

William W. Wendling, Cleveland Municipal School District, Cleveland, OH

Asesor
Dr. Michael Katz, vicepresidente de investigaciones, March of Dimes
Personal de March of Dimes
Christopher P. Howson, PhD, director de Programas Globales, Redactor

Richard P. Leavitt, director de Science Information, Redactor

Ellen L. Fiore, redactora-gerente de Science Information, Redactora Adjunta

Amy L. Edelstein, asistente del director de Programas Globales

Joan Roe, coordinadora de congresos

Michael J. Finnerty, gerente, Programas Globales

Judy Jacobson, directora de Operaciones de Departamentos y Capítulos, Apoyo a Capítulos y Voluntarios.
Agradecimientos
El comité agradece a todas las personas que efectuaron aportes considerables y productivos a este informe. En particular, se agradece a los participantes del congreso cuyos documentos de fondo y discusiones contribuyeron de manera trascendental al informe: James Agre, MD. Howard Young Medical Center, Wis.; Anne Gawne, MD, Roosevelt Warm Springs Institute for Rehabilitation, Ga.; Charlotte Gollobin, MS, Nutrition Consultant, Md.; Burk Jubelt, MD, SUNY Health Science Center, N.Y.; Pesi H. Katrak, MD, Prince Henry Hospital, Sydney, Australia; Elizabeth Kowall, MS, OTR, Occupational Therapist, Wis.; Frederick Maynard, MD, Upper Peninsula Rehabilitation Medical Associates, Mich.; Susumo Sato, MD, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Md.; Kimberly Sialtsis, Easter Seals/March of Dimes National Council of Canada, Ontario; Barbara C. Sonies, PhD, National Institutes of Health, Md.; Andria Spindel, Easter Seals/March of Dimes National Council of Canada, Ontario; y Alexa Stuifbergen, PhD, RN, FAAN, University of Texas at Austin, Texas.

El comité también agradece la perspectiva, los datos y otra información importante suministrada por los sobrevivientes de la poliomielitis, profesionales de la salud y otras personas que llamaron al comité durante la sesión pública celebrada durante la reunión de octubre de 1999:  Dr. Ulrich Alsentzer; Phyllis Bailey; Kathleen Blumberg; Mary Correia; Ellen Crim; Jenny Danielson; Katherine Decker; Dr. James Donovan; Paul Fick; Dr. Anne Gawne; Lucile Harford; Nickie Lancaster; Robbie Leonard; Dr. Paul Peach; Jim Powell; Frederick Price y Dr. Robert Pyatt. El comité agradece al personal dedicado a proyectos de March of Dimes: Dr. Christopher P. Howson, Richard P. Leavitt y Ellen L. Fiore por sus aportes considerables en cuanto al contenido y diseño del informe y por mantener el proyecto según el cronograma previsto; y a Joan Roe, Amy L. Edelstein, Michael J. Finnerty y Judy Jacobson por su apoyo logístico del comité. Asimismo, se agradece a la Dra. Jennifer L. Howse, presidente de March of Dimes, y a la Sa. Anna E. Roosevelt, vicedirectora del Consejo de Administración de March of Dimes y directora ejecutiva de Brain Research Foundation, Chicago, Ill., por su apoyo y aportes fundamentales en el congreso de Warm Springs y a este informe. El comité desea expresar su profundo agradecimiento por las excelentes gestiones de organización del personal del Roosevelt Warm Springs Institute for Rehabilitation: Frank Ruzycki y Carolyn Moreland.
Por último, el comité agradece el indispensable apoyo de la Sra. Lucile Harford, Englewood, Fla. Este informe está dedicado a ella y a todos los valerosos sobrevivientes de la poliomielitis en el mundo entero.

Traducción por Liliana Marasco Garrido, prohibida su copia y distribución con fines de lucro.

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