La Traqueotomía en Poliomielitis Bulbar.

ALDEN H. Miller, MD, y Leonard S. BUCK, MD, Los Ángeles.

Texto original en inglés, traducido al español por: Dr. Jorge Federico Eufracio Téllez

RESUMEN

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Se realizó traqueotomía en 181 de 351 pacientes con poliomielitis bulbar. La indicación primaria para la traqueotomía fue la obstrucción por secreciones de las vías respiratorias que no podían ser controladas con la aspiración o drenaje postural.

La comparación de las tasas de mortalidad de esta serie con las de una serie anterior en el que la traqueotomía no se practicó en presencia de indicaciones similares, sugiere que el procedimiento puede salvar la vida en un porcentaje considerable de los casos.

Fuera del respirador, la traqueotomía se puede realizar con o sin la ayuda del broncoscopio o el tubo de anestesia endotraqueal. Cuando se hace dentro del respirador Bennett se abre la máquina de flujo sensible a la presión positiva debe ser utilizado para suministrar oxígeno al paciente, mientras que el respirador no está funcionando.

La TRAQUEOTOMÍA parece haber sido utilizado por primera vez en el tratamiento de la poliomielitis en 1931. Wilson11 reportó haberlo usado con éxito en ese tiempo en una serie de pacientes con parálisis faríngea en la prevención de ataques de asfixia y aspiración de secreciones en el árbol bronquial. Davison3 en 1936 afirmó que la traqueotomía puede ser necesaria en la poliomielitis bulbar. Galloway4 en 1943 informó que la traqueotomía salvó la vida en dos de tres pacientes con poliomielitis con dificultad respiratoria que no se pudo controlar con el drenaje postural o la aspiración de secreciones, incapaces de ser tragadas. En 1945 Nelson y Jones y Williams8 informaron sobre el uso de la traqueotomía en un caso de poliomielitis bulbar y Glaser6 también informó de su uso en un número pequeño de casos. Durante estos años la traqueotomía parece que se ha utilizado únicamente en un número relativamente pequeño de pacientes y solamente en casos más bien tardíos de obstrucción severa por secreciones de la vías aéreas. Sin embargo, en la epidemia de 1946 en Minneapolis, Priest9 informó sobre el uso de la traqueotomía en 75 de aproximadamente 400 casos de poliomielitis bulbar. En esta serie, la traqueotomía se utilizó no sólo como una medida de auxilio, sino como un procedimiento profiláctico para prevenir anoxia, atelectasia y neumonía. De los 75 pacientes con traqueotomía, 29 sobrevivieron, y de éstos, 19 al parecer le deben la vida directamente a la traqueotomía.

From the Department of Otolaryngology of the School of Medicine of the University of Southern California and the Services of Otolaryngology and Communicable Disease Division of the Los Angeles County General Hospital. Presented before a Joint Meeting of the Sections on Eye, Ear, Nose and Throat, Obstetrics and Gynecology, Pediatrics, and Public Health at the 78th Annual Session of the California Medical Association, Los Angeles, and May 8-11, 1949.

Como resultado de los éxitos en esta gran serie, se realizó traqueotomía en 14 de los 129 pacientes con poliomielitis bulbar tratados en la Unidad de Enfermedades Transmisibles del Hospital General de Los Ángeles en 1946. Siete de los 14 murieron. Ocho traqueotomías se llevaron a cabo en 1947, cuatro de los pacientes murieron, pero en la grave epidemia de 1948 más de 200 traqueotomías se llevaron a cabo en este hospital en una serie de más de 600 pacientes con poliomielitis bulbar.

Durante 1948 hubo 3.135 casos de poliomielitis en Los Ángeles con una tasa de mortalidad de un poco más del 4 por ciento.  En el condado de Los Ángeles un funcionario de salud informó que hubo 600 pacientes con el tipo bulbar de la enfermedad; 280 de ellos requirieron asistencia de respirador y en 230 de ellos fue necesaria la traqueotomía, haciendo de esta la más grave, así como la mayor epidemia en la historia del país. Los autores revisaron los registros de 388 de los casos de poliomielitis bulbar de esta serie. En este grupo, 198 pacientes (51,0 por ciento) requirieron de traqueotomía. Las experiencias y resultados en estos casos forman la base de esta presentación, que se realiza en un intento de enseñar las indicaciones y técnica para realizar la traqueotomía en la poliomielitis bulbar.

INDICACIONES

 La obstrucción por las secreciones de las vías respiratorias es la indicación particular para la traqueotomía. Al inicio de la poliomielitis bulbar, se presenta parálisis de los nervios craneales noveno y décimo por lo que las secreciones se acumulan y obstruyen la laringe debido a la incapacidad del paciente para tragarlas. El entorpecimiento de la inervación de la laringe y el aumento de las secreciones son factores adicionales. Los primeros síntomas que indican poliomielitis bulbar son una voz débil o nasal y dificultad para tragar. Es muy interesante que un gran número de los pacientes de esta serie también tenían principios de parálisis facial unilateral. Por supuesto, muchas veces las secreciones acumuladas pueden ser aspiradas por succión con éxito, pero cuando el paciente, a pesar de la succión, tiene periodos de asfixia en el que se vuelve inquieto, aprensivo irritable, o ligeramente cianótico, está indicada la traqueotomía.

A veces el paciente ya está en estado de coma y cianótico cuando se observa por primera vez, porque las secreciones en la tráquea y la laringe superior son tan grandes y gruesas que el aire no puede pasar a través de ellas. En tales casos la traqueotomía inmediata a menudo permite la aspiración de las secreciones con éxito con la pronta recuperación de la anoxia. En otro grupo de pacientes en los que la situación en común es que las secreciones no son las suficientes para causar obstrucción laríngea y en quien no hay evidencia clínica o radiológica que indique el desarrollo de atelectasia, neumonía o edema pulmonar como resultado de cantidades anormales de secreción de las vías respiratorias inferiores.

Este factor en común de las secreciones de la tráquea y de los bronquios puede ser consecuencia de la incapacidad de toser y la pérdida del reflejo de la tos debido a la parálisis de los músculos intercostales y el diafragma. Además, que el edema pulmonar e hipersecreción bronquial son una parte de la poliomielitis. El desarrollo de este situación es una indicación para la traqueotomía temprana con el fin de que el árbol traqueo bronquial pueda ser mantenido libre por aspiración de las secreciones.

La traqueotomía se indica con frecuencia para los paciente que ya están en un respirador, porque la presión negativa creada por el respirador en su fase inspiratoria tiende a tirar de las secreciones a la parte baja de la laringe y por lo tanto puede causar atelectasia o “ahogamiento por las propias secreciones del paciente.” La presión negativa intratorácica aumenta en la inspiración de cualquier obstrucción a nivel de laringe, ya sea por secreciones acumuladas o parálisis de las cuerdas vocales. Así, la traqueotomía está indicada para proporcionar aspiración segura de estas secreciones y para eludir la obstrucción laríngea que causa el aumento de la presión inspiratoria negativa.

A causa de este efecto del respirador, en los pacientes con pasado de poliomielitis bulbar  que desarrollaron dificultad respiratoria por parálisis intercostal y diafragmática no podrían sobrevivir si se colocan en un respirador. Esto, entonces, es otra indicación de traqueotomía, es decir, en el paciente con poliomielitis bulbar que hasta cierto punto no ha sido molestado por las secreciones, pero que al final debe ser colocado en un respirador.

TÉCNICA

La traqueotomía en un paciente con poliomielitis bulbar es un procedimiento complicado si el paciente ya está en un respirador o si es necesario que se le coloque en uno inmediatamente después de esta operación. De 198 traqueotomías en la presente serie, 140 se realizaron fuera del respirador. Catorce se realizaron en un respirador abierto, con un tubo de anestesia endotraqueal suministrando oxígeno con un balón de anestesia de acción manual. Las otras 44 operaciones se realizaron en el respirador de Bennett abierto con la máquina de flujo sensible a la presión positiva que estaba sustituyendo la respiración.

Si el paciente nunca ha estado en un respirador, la traqueotomía se realiza de la manera habitual a través de un broncoscopio. Especialmente si el broncoscopio puede utilizarse si el paciente es un niño. “Esta técnica se debe utilizar en traqueotomías profilácticas o más precozmente.

Si la traqueotomía se realiza fuera del respirador a un paciente que se va a colocar en la máquina inmediatamente después, la cirugía debe ser realizada con un tubo de anestesia endotraqueal o con el respirador de Bennett de presión positiva y la mascarilla suministrando oxígeno hasta que el respirador pueda tomar el relevo.

Si el paciente ya está en un respirador y no puede respirar por sí solo o el tiempo suficiente para permitir la realización de la traqueotomía con el respirador apagado y abierto, las siguientes técnicas que utilizan la máquina Bennett de presión positiva parece ser lo mejor:

1. Uso de la mascarilla de presión positiva, el paciente puede ser empujado hacia adentro con en el respirador abierto pero con la cabeza todavía fuera. Con esta técnica, después de la traqueotomía el cuello debe ser retirado hacia afuera y el respirador cerrado y activado tan pronto como se abre la tráquea.

2. El cuerpo del paciente, incluyendo la cabeza, puede ser empujado hacia el interior  con la mascarilla de respiración y abrir la máscara de presión positiva aplicada a través de la abertura de cuello del respirador. Tan pronto como la tráquea se abre la mascarilla de presión positiva  se retira y se continúa con el tubo de oxígeno unido directamente al tubo de traqueotomía y presión positiva. La cabeza del paciente y el cuello puede entonces ser extraído a través de la abertura del cuello. Este método les parecía mejor a los autores y fue la técnica estándar utilizada en la realización de la traqueotomía durante la última parte de la epidemia. Tres tiras de 3 pulgadas de franela “contención suave” fueron utilizados para tirar de los manguitos de goma de la mascarilla hacia el exterior.

Si la máquina de presión positiva no mantuvo al paciente en su coloración rosada, un tubo de anestesia endotraqueal y la bolsa de respiración de oxígeno fueron sustituidos por ella. Esto fue necesario en ocasiones para los pacientes con parálisis de las cuerdas vocales o con espasmo laríngeo agudo.

La incisión en la tráquea en sí debe colocarse siempre bastante alto con el fin de facilitar el cambio y la limpieza del tubo de traqueotomía y cubrir la herida. El sitio ideal, en opinión de los autores, es el segundo anillo traqueal. Este anillo casi siempre se encuentra debajo del istmo tiroideo. Por lo tanto, la ruptura del istmo siempre debe ser tomada en cuenta. Se notó muchas veces que el istmo estaba hinchado y congestionado.

Una brida de metal construida para soportar el collar de goma hacia abajo y lejos de la herida hace que el cuidado de la herida de la traqueotomía cuidado sea más fácil. Los intentos para llevar a cabo la traqueotomía fuera del respirador cerrado con esta brida en su lugar fueron uniformemente insatisfactorias, difíciles y peligrosas.

El tubo de traqueotomía utilizado debe ser del tamaño más grande posible, por dos razones: (1) con el fin de que las secreciones puede fluir fácilmente y sin costras, (2) reducir al mínimo la posibilidad de que el tubo pudiera tener el mismo efecto de obstrucción de la tráquea y, por tanto causar aumento de la presión intratorácica negativa durante la fase inspiratoria del respirador.

CUIDADOS POSTOPERATORIO

Una completa, discusión detallada del tratamiento postoperatorio de la traqueotomía en pacientes con respirador ha sido presentado por West y Bower.10 El respirador puede ser inclinado con la cabeza hacia abajo por intervalos cortos. Una succión suave con catéteres de caucho pequeños con aberturas múltiples se utiliza a través del tubo de traqueotomía para mantener las vías respiratorias libres de secreción. En caso de que el paciente desarrolle cianosis a pesar de esta aspiración, una broncoscopía a través de la traqueotomía se debe realizar, varias veces si es necesario. Oxígeno que pasa a través de “agua fría, se permite que fluya en el tubo de traqueotomía a una velocidad de 2 a 3 litros por minuto. Los líquidos se administran primero por vía intravenosa y más tarde por sonda de Levine en el tracto gastrointestinal.

Al principio de la epidemia el personal que atendió y residentes del servicio de enfermedades transmisibles, señalaron que a muchos de los pacientes que respiraban por traqueotomía no le fue tan bien como se esperaba. Es decir, que no parecían tener suficiente aire en la inspiración, y presentaban repetidas aspiraciones a través del tubo de traqueotomía y la aspiración  broncoscópica aún no controlaba la presencia de una secreción excesiva en el árbol traqueobronquial. Así, atelectasia, neumonía o edema pulmonar a menudo era el resultado, a veces causando la muerte. Se teorizó que en el paciente con traqueotomía el respirador no  crea aireación inspiratoria suficiente para combatir el edema y la presencia de hipersecreción. Presentado como un grave problema, un ingeniero consultor concibió y construyo una máquina que pasa aire, oxígeno o mezclas de gases bajo presión positiva durante la inspiración a través del tubo de traqueotomía.

Otros investigadores (Glaser,6 Baker,1 y Kubicek7) han descrito el uso de oxígeno bajo presión positiva durante la espiración, pero la observación clínica y una tasa disminuida de mortalidad después de la máquina de presión positiva Bennett2 se utilizó rutinariamente demostrando las ventajas de la administración de oxígeno a presión positiva durante la inspiración, tanto en la prevención de la hipoxia y en la reducción de las secreciones bronquiales. La máquina está diseñada de manera que en cada movimiento final se apague de manera que el paciente no exhale contra la presión. Este mecanismo está unido directamente a la máscara de manera que su mecanismo de fuelle cuando el fuelle de respirador se expande, es decir, aplica presión positiva a través del tubo de la traqueotomía durante la fase inspiratoria de la acción del respirador. Un flujo sensible a la máquina portátil de Bennett de presión positiva con mascarilla facial o un aditamento adjunto para el tubo de traqueotomía también fue construido. Esta máquina también tiene una fase espiratoria, en el que la presión negativa se produce en la mascarilla. Se diferencia de otros resucitadores, en que es “sensible al flujo”, es decir, se corta automáticamente cuando el paciente respira por sí mismo. Esta máquina se utiliza para que el paciente respire, mientras que el respirador está abierto y apagarse para permitir la colocación de un tubo de traqueotomía.

RESULTADOS

Mortalidad: En el total de 388 casos de poliomielitis bulbar revisados, hubo 101 muertes, el 28,8 por ciento. Setenta y siete de estas muertes se produjeron en el grupo de 198 pacientes que se les practicó traqueotomía. Así, hubo una tasa de mortalidad de 38,8 por ciento en el grupo de traqueotomía.

Complicaciones: En el 198 pacientes con traqueotomía hubo un caso de enfisema mediastinal y dos casos de neumotórax, hubo hemorragia problemática de la herida de traqueotomía en tres pacientes, uno de los cuales estaba recibiendo heparina.

Decanulization: El tubo de traqueotomía en general no se retira hasta que el paciente pueda tragar adecuadamente. El tiempo promedio para regresar a la deglución adecuada fue de 211/2 días. El tiempo más largo para el retorno de la deglución y por lo tanto la retirada del tubo de traqueotomía fue de cuatro meses y medio. Sin embargo, muchos pacientes tuvieron una recuperación de la deglución un día después de la colocación del tubo.

Estenosis: No hubo ningún caso de estenosis de laringe producida en este grupo de pacientes.

COMENTARIOS

La tasa de mortalidad total fue el 28,8 por ciento en esta serie de 388 casos de poliomielitis bulbar parece gratificantemente pequeño si se compara con las tasas de mortalidad de la poliomielitis bulbar en otras epidemias. Puesto que en esta epidemia la traqueotomía se realizó en 198 casos o el 51,0 por ciento de los pacientes con poliomielitis bulbar, ya que este procedimiento fue la única forma importante en la que el tratamiento se diferenció de esta epidemia y las anteriores, se cree que la traqueotomía precoz realizada con las indicaciones anteriormente mencionadas fue un gran factor en la reducción de la tasa de mortalidad. Ciertamente, los que realizaron las traqueotomías estaban convencidos de que muchos de los pacientes hubieran muerto de anoxia, atelectasia, edema pulmonar o neumonía si la traqueotomía no se hubiera hecho.

Los miembros del personal que se encontraban en constante presencia con estos pacientes tenían una mucho mejor oportunidad que el otorrinolaringólogo para evaluar traqueotomía. No sólo estaban seguros de su valor de apoyo, casi todas las traqueotomías se realizaron a petición de éstos con la evaluación de las indicaciones actuales. Dos de los funcionarios que vimos todos los casos (Bower y West) concluimos que la traqueotomía precoz no es demasiado estresante en el manejo de la poliomielitis bulbar aguda y que este tratamiento salva por lo menos a la mitad de los pacientes que estuvieron en peligro de muerte.500 South Lucas Avenue.

REFERENCIAS

1. Baker, A. B.: Bulbar poliomyelitis: Its diagnosis and treatment, Ill. Med. Jour., 92:160, September, 1947.

2. Bennett, V., Consulting Engineering, Los Angeles County General Hospital.

3. Davison, W. C.: Poliomyelitis, Am. J. Dis. Child., 52: 1158, 1936.

4. Galloway, T. C.: Tracheotomy in bulbar poliomyelitis, J.A.M.A., 123:1096, Dec. 25, 1943.

5. Gilbert, R. 0.: Polio Experience in Los Angeles County, Bull. L. A. Co. Med. Assoc., 79:477, May 5,1949.

6. Glaser, D. F.: Tracheotomy in Bulbar Poliomyelitis, J. Ped., 27:510, Dec. 1945.

7. Kubicek, W. G., et al.: Oxygen therapy in poliomyelitis, Arch. Phys. Med., 29:217, April 1948.

8. Nelson-Jones, A., and Williams, R. H.: Tracheotomy in bulbar poliomyelitis, Lancet, 1:561, May 1945.

9. Priest, R. E., Boies, L. R., and Goltz, N. F.: Tracheotomy in bulbar poliomyelitis, Ann. 0. R. & L., 56:250, June 1947.

10.West, H. E., and Bower, A. G.: Treatment of poliomyelitis involving the respiratory system, Am. Jour. Med. Sc., 217:252, March 1949.

11. Wilson, J. L.: Acute anterior poliomyelitis, New Eng. J. M., 206:887, April 1932.

12. Wilson, J. L.: The use of the respirator (Symposium on Poliomyelitis), J.A.M.A., 117:278, July 26, 1941.

Artículo tomado de NCBI Entrez Mayo 8-11 de 1949.

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