Semiología De La Rodilla

SEMIOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA

RODILLA

Prof. Dr. Jean-Luc Lerat.

Facultad de Lyon Sud.

FRANCIA.

Semiología – TRAUMATOLOGÍA de la rodilla1

REPASO DE ANATOMÍA Y FISOLOGÍA3

PALPACIÓN DE LA RODILLA – ANATOMÍA ARTICULAR6

SEMIOLOGIA DE LA RODILLA7

INTERROGATORIO8

LA INESTABILIDAD  9

LA INSPECCIÓN10

AFECCIONES MAS FRECUENTES16

LA RODILLA INFLAMADA16

LA PATOLOGÍA MENISCAL18

LAS PLICAS SINOVIALES26

OSTEOCONDRITIS DE LA RODILLA28

PATOLOGÍA LIGAMENTARIA31

PATOLOGÍA DEL APARATO EXTENSOR  50

LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR82

LA GONARTROSIS FÉMORO-TIBIAL85

FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR95

FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR101

REPASO DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.

La rodilla es una articulación que presenta dos cóndilos convexos que  reposan sobre dos glenas tibiales incongruentes a los cóndilos. El aparato ligamentario y meniscal dan  a la articulación mayor estabilidad.

Los músculos completan la estabilidad  con el particular sistema  extensor de la rótula. El cartílago que  recubre las carillas articulares es bastante espeso (3mm), sobre todo a nivel de la rotula

Los meniscos, gracias a su forma, acentúan un poco la concavidad de las carillas articulares de la tibia que son insuficientes.

1. Cuerno posterior del menisco interno

2. ligamento lateral interno

3. cuerno anterior del menisco interno.

4. Ligamento yugal

5. Ligamento cruzado Anterior.

6. Cuerno Anterior del Menisco Externo.

7. Ligamento Lateral Externo.

8. Hiato Poplíteo.

9. Cuerno posterior del menisco externo

10. Ligamento Menisco femoral

11. Ligamento cruzado Posterior.

Vascularización únicamente periférica.                                 Vista superior.                             Estructura triangular al corte.

Los meniscos están compuestos por fibrocartílagos y presentan  forma de O para el externo y forma de C para el interno.

Los meniscos cumplen un rol  muy importante de amortizar las cargas  del fémur sobre la tibia. Además de su rol estabilizador.

Ellos juegan un rol de calce, como en el ejemplo del camión cisterna, expuesto mas abajo, pero los calces son móviles y los movimientos son desplazados hacia la envoltura ligamentaria q presenta una función  especialmente estabilizadora. Ellos guían la traslación y rotación.

Rol estabilizador  del menisco.                   Estructura interna.            Fibras complejas globalmente concéntricas.

  Movilidad de los meniscos, sobre todo el menisco externo, en rotación interna y externa.

El aparato cápsulo-ligamentario es muy complejo, limita los movimiento de lateralización y los movimientos de cajón.

El trabaja en sinergia con  las caras articulares  y los meniscos, de esta manera permiten  una gran movilidad (en flexión y rotación), todo esto garantiza una buena  estabilidad, estos dos principios trabajan  un poco en contradicción.

        Vista interna                 Vista externa                  Vista posterior      Tendones de la pata de ganso

El funcionamiento de esta articulación  es muy compleja  pues la flexión se acompaña  de un  movimiento de rodamiento y deslizamiento de los cóndilos (el punto de contacto entre el fémur y la tibia  se desplaza  posteriormente: rodamiento.

Vemos   bien la distancia recorrida  por el fémur, es inferior  al desplazamiento del punto de contacto: deslizamiento.

Los ligamentos y los meniscos regulan este movimiento específico  sobre el cartílago

El fémur rueda y se desliza en la flexión y extension

La rotación automática del fémur sobre la tibia es también uno de los elementos originales de la articulación de la rodilla. Ella está ligada a un movimiento asimétrico de los cóndilos.

La rotación en la flexión existe. En efecto a  90 ° de flexión, la tibia presenta  30 a 40° de rotación  sobre el fémur.

De hecho la asimetría de los contornos articulares y del sistema ligamentario, hacen   que la rotación interna se acompaña de una inclinación  en valgus  de la tibia y en  rotación externa  de  una inclinación en varus. El sistema extensor  y el esqueleto fémoro-tibial solo están alineados en rotación neutra.

Durante la extensión completa, la rodilla se bloquea automáticamente en rotación externa de la tibia. Observar que entonces la tuberosidad anterior de la tibia está muy lateralizada.

En extension, la tuberosidad tibial se ubica externamente, formando la clásica bayoneta del sistema de  TRILLAT (Angulación formada por el eje del cuádriceps, el tendón rotuliano y la tibia).

Cuando más se acentúa esta bayoneta, la rótula  presenta la tendencia a tensar la cuerda y luxarse externamente, durante la contracción del cuádriceps. El alerón rotuliano interno se opone a la luxación de la rótula.

La estabilidad del sistema extensor esta debida a la concavidad de la tróclea, a los alerones rotulianos, sobre todo al alerón interno que esta reforzado por el vasto interno.

Al inicio de la flexión, la estabilidad es muy precaria, porque la rotula esta situada entonces en la zona superior de la tróclea, en un sitio donde la vertiente externa esta apenas insinuada. Después de 20° a 30° de flexión, la estabilidad mejora, mientras mayores sean las fuerzas de compresión.

La repartición de fuerzas sobre los diferentes compartimientos  depende del eje del miembro.

En apoyo bipodal, las presiones son repartidas sobre los dos compartimientos  de la rodilla. La interlinea articular es un poco perpendicular  en relación al eje del miembro (centro de la cabeza femoral, centro de la rodilla y centro del tobillo alineados).

Durante la marcha la rodilla sufre importantes cargas  internas (o en varo). En apoyo unipodal  la línea de gravedad pasa por el medio del cuerpo  y por el  centro de la rodilla. Por tanto existen importantes fuerzas  en varus, las cuales son equilibradas por  los potentes grupos musculares (fascia lata, bandeleta ilio-tibial, además de los glúteos y aparato ligamentario externo). Las presiones fémoro-tibiales internas son importantes p, por lo que se explica las lesiones de sobre carga del compartimiento interno.

La conformación del varus predispone a la patología degenerativa  en el compartimiento interno de la rodilla y favorece las lesiones meniscales internas y lesiones fémoro-tibial del mismo lado  (además de la sobrecarga ponderal). Más de un 60% de los individuos presentan  una conformación en varus (discreto o moderado)

La conformación en valgus protege el compartimiento interno. Un valgus importante  hace que la sobrecarga aumente sobre el compartimiento externo de la rodilla.

Otro factor que actúa desfavorablemente sobre el compartimiento fémoro-tibial, es la distensión de ligamentos, que modifica el control de la estabilidad periférica y el control de las rotaciones.

El rol de la articulación fémoro patelar  es también muy importante. Sabemos que la lateralización de la rótula  o subluxaciones fémoro-patelares, contribuyen a la mala  transmisión de presiones fémoro-tibiales internas.

PALPACIÓN DE LA RODILLA – ANATOMÍA ARTICULAR.

La palpación del compartimiento interno de la rodilla explora sistemáticamente los sitios perceptibles: el borde del platillo tibial y la interlínea interna, donde palpamos el muro del menisco interno, de adelante para atrás.

Palpar la cara interna del plato tibial  donde se inserta el ligamento interno y  donde se insertan los músculos de la pata de ganso. El reborde condíleo interno se palpa de adelante para atrás, su curvatura es regular y es bien palpable sobre la piel.

Sobre el cóndilo, hay una saliente que se palpa que es la inserción superior del ligamento interno.

Por detrás, podemos  palpar el tubérculo del tercer aductor.

Palpación de la tuberosidad tibial anterior, que siempre sobresale, a veces  muy voluminoso en el caso de la osteocondrosis de Osgood-Schlatter.

Palpación del tendón de la rótula (doloroso en las tendiditis de los deportistas y  en los síndromes rotulianos).

Podemos igualmente palpar el tubérculo de Gerdy y el plato tibial externo.

Palpar el  reborde del cóndilo femoral externo, luego la interlinea fémoro patelar hasta la parte posterior de la interlinea fémoro-tibial.

Es bien palpable el muro meniscal externo.

La cabeza del peroné,  presenta una saliente bien palpable. A veces podemos palpar una movilidad anormal del peroné sobre el cóndilo externo que  se sitúa un poco por encima de la interlinea, arriba y adelante de la cabeza del peroné, se palpa la inserción conjunta del ligamento externo y el tendón del músculo poplíteo

El nervio ciático poplíteo externo rodea el cuello del peroné y puede ser  afectado por diversos traumatismos directos  de la región o  por rupturas ligamentarias externas. El tendón del bíceps  es voluminoso y a veces presenta  un cuadro de tendinitis, puede presentar un arrancamiento en la distensión ligamentaria externa.

Podemos palpar la bandeleta ilio-tibial o bandeleta de Maissiat, un poco más anterior que el bíceps  que se inserta en el tubérculo de Gerdy.

La palpación  del hueco poplíteo, entre los tendones  del semi-tendinoso y semi membranoso medialmente, el bíceps lateralmente, por debajo los gemelos, en su profundidad podemos palpar el pulso poplíteo con la rodilla flexionada.

El hueco poplíteo es ocupado en algunas ocasiones por un quiste poplíteo (quiste de Becker), en la artrosis de rodilla entre otros.

En la región interna de la rodilla, por debajo de la interlinea podemos palpar la inserción de los tendones de la pata de ganso, que se tensan durante la flexión y rotación interna.

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SEMIOLOGÍA DE LA RODILLA

INTERROGATORIO:

El interrogatorio es la base del diagnóstico en las patologías de la rodilla. Este debe ser metódico, sistemático y completo. Nos permite frecuentemente orientarnos hacia un diagnóstico  y en ocasiones a afirmarlo sin haber realizado exámenes complementarios.

Dolor, presión intra articular, inestabilidad, laxitud, bloqueos y ruidos constituyen en general casi la totalidad de la sintomatología de la rodilla.

LOS DOLORES

Estos están raramente ausentes  en las afecciones de la rodilla, por eso debemos identificar las características que permiten vincularlos a la causa.

El lugar debemos  ubicarlos con precisión

1.Dolores  en la región interna de la rodilla

           -Dolores horizontales sobre la interlinea interna: Lesión meniscal, artrosis

           – Dolor vertical sobre el trayecto del ligamento interno: lesión del ligamento

           -Dolor vertical sobre el borde interno de la rotula: sufrimiento                                   rotuliano, inestabilidad.

2.Dolores anteriores retro-rotulianos  o peri-rotulianos: condromalacia, artrosis fémoro-patelar.

3.Dolores externos :

-Dolores horizontales: lesión meniscal externa.

-Dolores verticales: lesión ligamentaria externa.

            Es necesario tener en cuenta en estos dolores, la irradiación, intensidad (moderado o fuerte), el tipo (mecánico o inflamatorio), su horario (en ocasiones  es un dolor nocturno relacionado a inflamaciones o tumores), su relación con los esfuerzos o con movimientos precisos (ejemplo: dolor  a la flexión prolongada puede deberse a lesiones del cartílago de la rotula)

Debemos tener en cuenta si el dolor se da durante el acenso o descenso de escaleras o se calman con el reposo.

Hay que tener en cuenta  que los dolores a nivel de la rodilla pueden tener relación a otra patología, por ejemplo en los dolores falsos de la rodilla que se proyectan de la coxartrosis, los dolores de la neuralgia crural, de las flebitis y arteriopatías.

LOS RUIDOS ARTICULARES.

Ellos son diversos y se describen por lo general como crack o clan  o ruidos de resorte.

Estos pueden deberse a una alteración en la superficie  cartilaginosa (condromalacia  de la rotula, artrosis fémoro-patelar o fémoro-tibial), pero estos ruidos son a veces difíciles a interpretar.

También pueden deberse a lesiones meniscales, como  son las lengüetas móviles que se interponen en la articulación, son malformaciones del menisco externo (en los niños pueden producir un resorte audible, palpable y hasta a veces visible)

EL DERRAME ARTICULAR

Los pacientes lo explican bien  por lo general cuando existe un aumento de volumen de la rodilla, a veces por periodos, por las noches, cuando están fatigados o permanentemente.

Hay que tener en cuenta   el momento de la  aparición del derrame (o hinchamiento), la forma de aparición (traumática, progresiva), la duración (derrames pasajeros, asociados a esfuerzos o crónicos).

La punción puede ser útil en ocasiones, con ella podemos realizar la numeración de elementos presentes, la búsqueda de gérmenes y  pruebas de inflamación.

LA INESTABILIDAD.

Síntoma capital  de molestia en la vida  deportiva o  en la vida cotidiana, la inestabilidad esta  dada por episodios de  verdaderos desbordamientos de la rodilla  (por caídas en general), o simplemente de sensaciones de  temor o inseguridad. La inestabilidad puede estar dada por causas múltiples y variadas, como una interposición entre las caras articulares (una lengüeta meniscal, un cuerpo extraño cartilaginoso), una luxación de la rotula, condropatía rotuliana, una insuficiencia ligamentaria, etc.

La inestabilidad puede estar asociada a una insuficiencia muscular del cuadriceps (amiotrofia o fatiga).

La inestabilidad puede también estar dada por el dolor  que se da cuando se inhiben la acción de  los músculos estabilizadores de la rodilla

LA SENSACIÓN DE MOLESTIAS INTERNAS.

Es la sensación de tener “algo  que se mueve dentro de la rodilla” .Este signo es frecuente en las lesiones meniscales  y cuando existe un cuerpo extraño  ósteo-cartilaginoso móvil en la articulación.

LOS BLOQUEOS

Muchos pacientes dicen que su rodilla se bloquea, pero raramente es un verdadero bloqueo como se define en la terminología médica.

El bloqueo meniscal da una limitación de amplitud  en extension, pero la flexión es conservada.

Podemos ser testigos de un bloqueo, pero por lo general es el interrogatorio que nos dará la noción de la existencia de uno o  varios episodios de bloqueo articular.

El primer bloqueo viene por lo general luego de una flexión prolongada (de rodillas).

Puede ser momentáneo o de duración prolongada e inclusive  necesitar  una intervención rápida.

Corresponde a una lesión en “asa de balde” del menisco, que se interpone entre la parte anterior del cóndilo femoral y la tibia.

El bloqueo se puede dar en diversos grados  a partir de la posición de extension.

Cuando la rodilla presenta un bloqueo cercano a la extension, la lesión en “asa de balde” es  de mayor tamaño. Solo puede faltar algunos grados para la extension completa, cuando una porción esta completamente luxada  y se prolonga  hasta el  cuerno meniscal anterior se produce un verdadero bloqueo de la rodilla. En este caso solo la parte anterior  del menisco dañado entra en conflicto con el cóndilo interno durante la extension de la rodilla.

Los Bloqueos pueden ser causados por fragmentos ósteo-cartilaginosos (cuerpos extraños) que se concentran en la articulación de forma fugaz y repetitiva.

Los Falsos Bloqueos están dados por la limitación de amplitud en  extension, presentan diversas causas como el derrame articular, (que provocan una limitación de movimientos por distensión dolorosa), por retracción capsular (post esguince) o enganches tendinosos (por ejemplo el enganche de los tendones de la pata de ganso a una exostosis osteogénica desarrollada a nivel de la tibia o del fémur.

Los Pseudos Bloqueos  son de origen rotuliano y están ligados a enganches de las superficies cartilaginosas. Estos sobrevienen después de permanecer en posición sentada durante mucho tiempo o durante el uso de escaleras. Ellos son fugaces y ceden luego de varios movimientos de flexo-extensión de la rodilla. Esos falsos bloqueos rotulianos causan la impresión de un movimiento “interrumpido” repentinamente, ya sea durante la flexión hacia la extensión o a la inversa.

Un interrogatorio preciso permite asociar el síntoma a la causa.

LA INSPECCIÓN

El examen de la rodilla comienza  con un rápido vistazo que nos muestra el morfotipo de los miembros inferiores.

A – MORFOTIPO de frente

Los miembros inferiores presentan, según su eje en el plano frontal, eje  normal (sin separación entre las rodillas cuando los maléolos están en contacto), un eje con desviación  en rodilla vara (separación entre las rodillas), rodilla valga (separación entre los pies).

  Los principales morfotipos de frente.                   Con las rodillas de frente, los pies se orientan hacia fuera.

Rodilla vara.

La rodilla vara se caracteriza porque existe una separación entre las rodillas, cuando los maléolos están en contacto. Esta conformación corresponde  al morfotipo mas frecuente en el hombre (60%) y en la mujer (40%).

En el adulto, la rodilla vara constitucional, puede favorecer la aparición de una artrosis, por la sobre carga en el compartimiento interno. El desgaste  en el compartimiento interno tiende a aumentar la rodilla vara y esto hace un círculo vicioso establecido.

Esto puede  llegar a una distensión ligamentaria externa  progresiva,  que se traduce por un bostezo de la articulación durante el apoyo, lo que aumenta el varo.

 La rodilla vara puede evolucionar a la artrosis.             Varo en el niño: Raquitismo y enfermedad  de BLOUNT

En el niño vemos en ocasiones  una rodilla vara importante en el raquitismo.

Se puede dar también por una anomalía de crecimiento a nivel de la metáfisis superior  de la tibia o Enfermedad de Blount (o tibia vara) con deformaciones importantes que necesitan de osteotomías correctoras.

La medición de la rodilla Vara se realiza por la medición que existe entre los cóndilos, en posición bipodal.

-Podemos hacer la medición con los pies juntos y paralelos (método de referencia clásica), en este caso la separación es de  1 a 3 cm.

-También podemos medir el varo en otra posición, con las rodillas orientadas de frente, los pies  giran al exterior, y la tibia presenta una torsión externa,  el espacio entre las rodillas aparenta menos marcada en esta posición.

Las radiografías  de la totalidad de los miembros inferiores en carga  y las radiografías en apoyo unipodal  completan los exámenes estándares. Trazamos el eje mecánico del fémur y la tibia y  esto nos darán la definición del varo o valgo. El eje del fémur pasa por el centro de la cabeza femoral y por el centro de la rodilla. El eje de la tibia pasa por centro  del pilón tibial y el centro de la rodilla.

Si los ejes mecánicos del fémur y la tibia  están alineados el miembro inferior presenta un eje normal.

En apoyo unipodal  el equilibrio se obtiene gracias al abanico  muscular externo (tensor de la fascia lata  y bíceps femoral). En las deformaciones artrósicas mayores existe una descompensación de este abanico muscular.

                   Los 3 morfotipos principales en plano frontal                     Medición precisa  trazando los ejes.

                                          

             Rodilla vara compensada.                    Descompensación de una rodilla vara artrósica en apoyo unipodal

Rodilla Vara

La deformación  se evalúa  por la distancia  entre los maléolos, cuando las rodillas están en contacto.

La rodilla valga  puede estar aumentada  en los sujetos obesos, en quienes los muslos son mas voluminosos.

Es entonces necesario recurrir a mediciones radiográficas mas precisas que permitan  medir el ángulo entre los ejes mecánicos  del fémur y la tibia (cuando se discute una indicación quirúrgica).

En el niño, el valgo es frecuente antes de los 6 años de edad  y desaparece  frecuentemente con el crecimiento.

En el adulto, la rodilla valga existe  en el 10% de los hombres y 20% de las mujeres.

El valgo puede ser, a largo plazo, la causa de una artrosis externa por sobre carga del compartimiento fémoro-tibial externo.

    La rodilla valga es mas frecuente en la mujer.    La deformación esta aumentada  por los muslos obesos.  

B – MORFOTIPO DE PERFIL

De perfil existe frecuentemente  una rodilla en  recurvatum o  en hiperextensión.

La hiperextensión de la rodilla es constitucional, bilateral y simétrica. Una hiper extensión de  5 a 10 ° existe en la gran mayoría de los sujetos normales (hasta 15°) y esta asociado  a una laxitud ligamentaria constitucional.

Existe una  débil proporción de sujetos que presentan, por el contrario,  un discreto defecto  de extensión o flexum (rodilla flexa).

La medición se realiza con un goniómetro: es el ángulo formado por los ejes anatómicos  del fémur y de la tibia (materializados  por las salientes del trocánter mayor, del cóndilo externo  del fémur y el maléolo externo).

      Los tres morfotipos de perfil.                      Hiperextensión bilateral.             Recurvatum por epifisiodesis      

En ciertos casos patológicos la  rodilla en recurvatum puede sobre pasar los 30°, por ejemplo, después  de la ruptura  de los ligamentos posteriores, secuela de poliomielitis o luego de  finalización prematura del crecimiento del cartílago de conjugación en su región anterior

(Epifisiodesis post traumática).

C –LA INSPECCIÓN  puede mostrar una rodilla voluminosa.

Un derrame intra-articular puede distender  la calidad articular,  dilatando  el fondo del saco cuadricipital (derrame de liquido sinovial: hidrartrosis, de sangre: hemartrosis, de pus: piartrosis).

Una tumefacción de la rodilla puede extenderse mas allá de la cavidad sinovial haciendo  sospechar  la presencia de un tumor de rodilla.

                             Gran derrame articular.                                          Tumor cartilaginoso.        

Una tumefacción mejor localizada puede evocar  varios diagnósticos: un higroma (una bursitis subcutánea por delante de la rotula), una tumefacción del ligamento de HOFFA de tras del tendón rotuliano y bajo la rotula, un quiste del menisco externo, un quiste de la articulación peroneo-tibial superior, una exostosis osteogénica (todavía llamada osteocondroma).

              

      Exostosis osteogénica. Quiste de la articulación peroneo-tibial superior. Quiste del menisco interno.   

Bursitis de la rodilla.

A nivel de la rodilla existen diversos quistes y bursitis (visibles por ecografía RM).

El quiste del hueco poplíteo  corresponde a una prolongación de la membrana sinovial .Con frecuencia, los quistes poplíteos  tienen una comunicación con la articulación misma. Ellos  se vuelven voluminosos durante  el estado inflamatorio de la rodilla por la secreción excesiva de líquido sinovial.

       Quiste poplíteo.                           Higroma pre-rotuliano, HOFFA retro tendinoso      Gran Higroma pre rotuliano.

                                                                  Y quiste del semi membranoso.

El Quiste poplíteo  se llena  de la misma forma  que los otros  repliegues sinoviales de la articulación. A veces el quiste poplíteo ya  no se comunica   con la cavidad articular  y evoluciona por cuenta propia.

En ocasiones el quiste poplíteo  se comunica  mediante un pequeño canal , el cual deja pasar  liquido sinovial  de la rodilla  cuando éste se encuentre bajo tensión ,pero el liquido  no circula en sentido contrario, que se  pone en evidencia  por la artrografía contrastada. Con frecuencia  la solución es quirúrgica.

Vemos también de la bolsa serosa del semi membranoso. Existen también bursitis bajo la rotula: inflamación del ligamento graso de HOFFA, por detrás del tendón rotuliano .Un bursitis muy frecuente  se desarrolla por delante de la rotula y se denomina higroma, es la bolsa serosa pre rotuliana quien se  llena de liquido seroso durante una inflamación (es posible la sobre infección).

Las personas que trabajan de rodillas  están expuestas a este tipo de patologías (instaladores de piso).

D – LA INSPECCIÓN DEL SISTEMA EXTENSOR.

El sistema extensor comprende el músculo  cuadriceps, el tendón cuadricipital, la rotula, el tendón rotuliano y las inserciones óseas.

La simple inspección y algunas maniobras semiológicas  aportan  informaciones  importantes.

La Tuberosidad tibial es voluminosa  en la enfermedad de OSGOOD-SCHLATTER (problemas del desarrollo a nivel del cartílago de crecimiento de la epífisis proximal de la tibia)

Secuela de Osgood-Schlatter.            Búsqueda de un flexum.                       Evaluar la fuerza del cuadriceps.

La disminución del volumen del muslo con relación  a lado opuesto, indica una atrofia  del cuadriceps  y debe ser medido  con relación al lado opuesto (a la misma  distancia de la rotula, 8 a10cms sobre la rotula).

Durante el examen  debemos asegurarnos de que la contracción del cuadriceps provoca una extensión completa de la rodilla (si esto no ocurre hablamos  de un flexum activo).La fuerza del cuadriceps  puede ser evaluada si oponemos la fuerza de extensión de la rodilla con la mano del evaluador. También se puede evaluar esta fuera  realizando la elevación  con pesas o con la ayuda de un dinamómetro.

En traumatología  son posibles múltiples lesiones del sistema extensor, en todos sus niveles: pueden existir rupturas del cuerpo muscular (a la palpación: por una dehiscencia  o por una cicatriz fibrosa profunda).

Una muesca perceptible por encima de la rótula, señala una ruptura reciente  o  antigua del tendón cuadricipital. Otras rupturas del sistema extensor  pueden explicar  una imposibilidad de extensión activa de la rodilla: fractura de la rotula, ruptura del tendón rotuliano, o arrancamiento de la tuberosidad tibial.

Observar una eventual asimetría de la rotula  quien puede estar muy alta (en caso de rupturas del tendón rotuliano) o muy baja, luego de traumatismos o intervenciones quirúrgicas (retracción).

Muesca supra-rotuliana: ruptura del tendón cuadricipital.     Otras causas de imposibilidad  de extension activa.

E – MOVIMIENTOS DE LA RODILLA

La flexión  es medida en grados a partir de la extension completa  que es  la posición 0°.

La flexión completa de la rodilla es 150° cuando posamos el talón contra el glúteo o cuando nos arrodillamos. La flexión activa no sobrepasa los 135° (la contracción de los músculos flexores, isquiotibiales, y gemelos, no permite posar el talón contra los glúteos a causa del contacto de las masas musculares en contracción).

El examen debe ser siempre comparativo. Esto nos permitirá  medir un déficit de flexión activa o pasiva  con relación a la otra rodilla. Verificar que la extensión sea completa, si esto no ocurre  hablaremos de la existencia de un FLEXUM. Debemos diferenciar bien un flexum pasivo que es un defecto de  extensión fija, de un flexum activo que es un déficit de extensión por insuficiencia muscular, pero que se puede corregir  presionando con la mano.

La medición se debe realizar con un goniómetro .El déficit de flexión también podemos apreciarlo por la distancia  entre el talón y  el glúteo. Si la flexión y la extensión son completas  la movilidad debe ser de  0/150°.

Un flexum se expresa en grados. Por ejemplo, si existe un flexum de 10° y una extensión de 60°, decimos que la movilidad de la rodilla es 10°/60°.Cuando existe una hiperextensión

(O recurvatum), de algunos grados, esto se expresa en negativo (por ejemplo -10°).

       Flexión extensión activa      Flexión activa                     Medida  de la flexión (goniómetro y distancia talón  glúteo) 

                             AFECCIONES MAS FRECUENTES.

LA RODILLA INFLAMADA.

      Es el resultado  de la acumulación, en la cavidad sinovial, de un exceso de liquido sinovial (hidrartrosis), de sangre (hemartrosis), o de pus (piartrosis). En ocasiones, la rodilla se encuentra inflamada más allá de los límites de la sinovial, por ejemplo en los traumatismos de rodilla, cuando el hematoma y el edema son importantes. Esto ocurre también en las fracturas, las infecciones y los tumores  de la extremidad distal del fémur.

1 – HIDRARTROSIS

La membrana sinovial en ciertas afecciones, segrega  liquido sinovial en cantidad excesiva  en relación a las condiciones fisiológicas .Los traumatismos de la rodilla  son el origen  de la inflamación de la sinovial, después de estiramientos ligamentarios o contusiones.

La membrana sinovial  aumenta su espesor  y se vuelve anormal en la poli artritis  reumatoides y en las sinovitis  vello-nodular. En las lesiones  meniscales antiguas y en la artrosis, la rodilla puede presentar  recidivas de de hidrartrosis luego volver a la normalidad durante el intervalo entre las crisis.

Un derrame es signo de la existencia de lesiones  que deben ser buscadas y cuando el derrame es  importante, debe ser evacuado por punción debido a que genera una molestia funcional: dolores de distensión, molestias para la flexión completa y sensación de inestabilidad.

Para poner en evidencia el derrame debemos evacuar el liquido acumulado en la bolsa  sub-cuadricipital haciendo presión con la mano sobre la rotula y los dedos lateralmente para desplazar el liquido  debajo de la rotula.

Con la otra mano se busca el signo del choque rotuliano o del témpano presionando sobre la rotula, que se desplazara hasta chocar contra la tróclea luego de haber atravesado el liquido acumulado.

Para poner en evidencia los derrames mas discretos podemos intentar movilizar lateralmente el líquido desplazándolo con una mano .En flexión, este líquido  produce el abombamiento de la piel en la región externa del tendón rotuliano.

2 – HEMARTROSIS

   La sangres se acumula en la rodilla luego de ciertos traumatismos, cuando existe una ruptura de los elementos vascularizados .Los meniscos están poco vascularizados  y cuando sufren un desgarro  no siempre producirá  derrame de sangre, excepto  si el desgarro es muy periférico, a nivel de la inserción del menisco  sobre la capsula ligamentaria. Cuando hay una hemartrosis  significa , con frecuencia , que existe ruptura de otros elementos del interior de la rodilla: ligamentos cruzados (en particular LCA)  o lesiones osteocondrales .La ruptura del ligamento colateral interno puede no provocar una hemartrosis , si no simplemente  un hematoma a nivel de su inserción .Generalmente la presencia de hemartrosis es prueba de la importancia de una lesión .Una gran hemartrosis bajo tensión  debe ser puncionada o evacuada  durante una artroscopia( procedimiento que tiene la ventaja de permitir  el lavado de la articulación y su exploración directa).

3 – ARTRITIS PIÓGENAS

Las artritis de la rodilla son raras .En ocasiones provienen  de una osteítis del fémur o de la tibia, por contigüidad. A veces, la infección es consecutiva a una intervención quirúrgica o una lesión traumática.

Existen artritis contraídas por vía hematógena .El inicio es brutal y muy doloroso con derrame bajo tensión, la bolsa sub. Cuadricipital es muy sensible  y los movimientos son casi imposibles .Existen afectación del estado general con fiebre.

La tuberculosis de la rodilla, actualmente muy rara en Francia, tiene un inicio mas insidioso, en varias semanas. La atrofia muscular  aumenta rápidamente, dando la impresión de  una  rodilla muy  voluminosa.

Cuando sospechamos de una artritis debemos realizar la punción, por un lado para evacuar  la articulación  y aliviar el dolor, pero también para permitir el estudio bacteriológico mediante cultivo y antibiograma del líquido extraído. Todas las artritis de la rodilla deben ser tratadas mediante inmovilización con una férula (evitando el uso prolongado) y tratamiento antibiótico adaptado al germen  identificado gracias a la punción. Un gran lavado artroscópico  seguido de un drenaje espirativo puede disminuir el lapso de curación. La reeducación funcional  debe permitir  la rápida recuperación de la movilidad de la rodilla.

PATOLOGÍAS MENISCALES

I – las lesiones del menisco interno.

Las lesiones del menisco interno pueden ser degenerativas: es la meniscosis por desgaste que es una lesión PRE artrósica.

Las lesiones del menisco interno son esencialmente traumáticas y son frecuentes en el adulto joven (raras antes de los 15 años).El menisco se pinza entre el cóndilo femoral y el plato tibial, en el transcurso de un movimiento brusco en el cual, normalmente, debe deslizarse  posteriormente escapando así del cóndilo. La zona posterior del muro meniscal continua retrocediendo  y esto puede llevar a un desgarro de la zona posterior del cuerpo posterior del menisco (lesión Tipo 1 de TRLLAT).La fisura puede ser vertical u oblicua. El traumatismo causal puede ser una torsión, del mismo tipo que esas que provocan las lesiones ligamentarias de la rodilla, ya sea en valgo-rotación externa o en varo-rotación interna .Un traumatismo mínimo también puede provocar pinzamiento y desgarro, como la elevación después de estar arrodillado durante largo tiempo (accidente del minero).

       Solicitud del cuerno posterior  del menisco en posición de rodillas.     Fisura vertical u oblicua

La fisura puede rápidamente evolucionar  hacia adelante, separando una larga bandeleta (tipo 2 de TRILLAT).Esta fisura se puede prolongar hacia posterior desprendiendo una lengüeta  posterior de tipo 1 P.

Una bandeleta de tipo 2 puede también desprenderse posteriormente, hacia el medio o adelante, liberando lengüetas del tipo 2 P, 2 M y 2 A. Con frecuencia  existe una asociación entre los signos clínicos y las lesiones encontradas  durante la cirugía.

Clasificación de las lesiones meniscales internas (según TRILLAT)

Tipo 1: fisura posterior

Dolor aislado o

Crisis articulares: dolor +hidrartrosis

Lengueta1 P:

Crisis articulares +

Inestabilidad

Tipo 2: Asa de balde

Bloqueo agudo.

Rupturas transversales de un asa de balde:

Lengüetas de tipo  2 P, 2 M, 2 A

Inestabilidad + Dolor + hidrartrosis

Tipo 3: bandeleta luxada: estado de curación aparente.

Síntomas de lesión del menisco externo.

A-1er cuadro: dolores internos. Por lo general nos encontramos  frente a un paciente que se queja de dolor interno y gracias al interrogatorio encontraremos  signos evocadores  de una lesión  debutante del menisco: dolores internos luego de un traumatismo, un derrame que se reabsorbió rápidamente, o una sucesión  de crisis articulares análogas (dolores +derrame articular) que el paciente lo describe desde hace varios meses.

Al examen encontramos:

  .  Dolor a la interlinea  interna o punto meniscal interno.

  . Dolor durante los movimientos de flexión y rotación.

  . “grinding test” positivo  en rotación externa.

  . Signo de  Mac Murray positivo.

Estos signos positivos hablan a favor de una lesión vertical posterior de tipo 1 de TrillatPalpar la interlinea fémoro-tibial interna sobre todo su contorno y buscar el dolor característico a la presión, en la región anterior (incluso si la lesión es posterior)

            Dolor a la presión anterior de la interlinea.      Maniobra   de Mac Murray

Test de Mac Murray : Durante la flexo-extensión , los desgarros meniscales posteriores  son puestos en evidencia por los movimientos de rotación : flexionar la rodilla  sujetando el talón con una mano, con la otra palpar la interlinea interna  y rotar la pierna hacia adentro y fuera , luego  forzar lateralmente  en valgo y rotación externa , sujetando y extendiendo suavemente la rodilla , mientras se palpa la interlinea interna. El test positivo  si existe un resorte palpable o audible: hay una lesión en la región posterior del menisco interno.

Grinding test (Apley)

Realizamos una compresión de  la tibia  contra le fémur  con el paciente en decúbito  ventral ,la rodilla flexionada a 90°,combinando movimientos de rotación externa e interna .Un dolor interno orienta hacia una lesión  del menisco interno, mientras que un dolor externo orienta hacia una lesión del menisco externo.

Flexum discreto o Bloqueo” mínimo”: hay que saber investigar un pequeño déficit de extensión (que podemos  poner en evidencia  mediante un examen comparativo de las dos rodillas, sea con  el paciente  en decúbito dorsal o ventral). El bloqueo en los últimos grados  de extensión de la rodilla (bloqueo mínimo Généty), puede corresponder, a veces, a una lesión meniscal del tipo 3, completamente luxada en la escotadura .No debemos confundir con un flexum  asociado al dolor.

                             Grinding test.                                                          Test del “bloqueo mínimo”.

B –  2do cuadro: bloqueo inaugural

Raramente se produce un bloqueo de rodilla en el primer episodio.

El diagnostico es fácil .La rodilla se encuentra semi flexionada y la extensión es  imposible  debido a la interposición  de una “asa de balde” en la región anterior del cóndilo interno (lesión de tipo 2 de Trillat). El desbloqueo es posible  mediante maniobras externas, que intentan  realizar  un bostezo de la interlinea de la rodilla, con la finalidad de hacer pasar  la bandeleta meniscal  desde anterior a posterior con relación al cóndilo interno.

El desbloqueo puede producirse espontáneamente  luego de cierto tiempo de reposo  y después de haber obtenido una descontracción muscular, o espontáneamente,  en la noche  durante el sueño.

Una vez reducido el bloqueo, la rodilla puede recuperar  una función normal durante cierto tiempo, pero los bloqueos reaparecerán luego de un intervalo libre de duración variable.

Los bloqueos se producen  en las posiciones en cuclillas o durante los movimientos en valgo y rotación externa.

A veces el bloqueo es irreducible y entonces es necesario operar rápidamente, ya sea para seccionar la bandeleta en sus dos extremidades, o para suturarla contra el muro meniscal, esto ultimo a condición de que la bandeleta meniscal se encuentre en buen estado.

C – Otros cuadros .Cuando el paciente es evaluado tardíamente:

El interrogatorio permite  encontrar otros signos, que pueden corresponder a modificaciones de la lesión meniscal inicial con desgarro trasversal o separación del menisco.

Una inestabilidad de la rodilla pueda estar ligada con una lengüeta libre.

En efecto si el desgarro trasversal de una bandeleta  de tipo 1 o tipo 2, sobrevienen, esta libera una lengüeta flotante, sea anterior o posterior (lesión de tipo 1P o 2P, 2M y 2Ade TRILLAT). Esta lengüeta libre  puede, en todo momento durante la marcha, interponerse entre las superficies articulares y provocar una sensación fugaz de inestabilidad con caídas .Estas lengüetas meniscales móviles pueden ocasionar una sensación de molestias internas, es decir la sensación de que “algo” se mueve en el interior de la rodilla. Una cojera puede estar en relación con una separación horizontal del menisco que tiene la tendencia de interponerse entre las superficies articulares.

A veces el asa de balde se completa por el aumento de tamaño  de la fisura longitudinal y la bandeleta  puede quedar luxada  en la escotadura inter-condílea, y quedara unida solamente  a los extremos de los cuernos del  menisco. Es el estado de curación aparente de tipo 2 de TRILLAT.

El diagnostico es  por lo general posible, gracias a un interrogatorio preciso y un buen examen.

La artroscopia es un examen que posee la gran ventaja de permitir la confirmación visual del diagnostico y al mismo tiempo posibilitar el tratamiento (resección de la lesión o sutura).

El diagnostico puede ser confirmado por una artrografía contrastada o con aire, o mediante la RM o la Tomografía contrastada que son los  exámenes mas precisos.

Artrografía gaseosa: a) menisco discoide completo o dilacerado, o fisura simple horizontal .b) fisura del menisco interno  y su aspecto operatorio c) lengüeta meniscal proyectándose contra el cóndilo

RM: Fisura oblicua del menisco externo                    fisura horizontal                           Fisura vertical

Tratamientos de las lesiones del menisco interno.

A – La menisectomía.

Procedemos a la resección de la lesión del menisco interno  y no a la resección completa del menisco  como lo hacíamos antiguamente. Conservamos toda la región periférica del menisco, para preservar  el importante rol del menisco en la fisiología de la rodilla.

La resección de la zona móvil o separada del menisco se realiza actualmente por artroscopia.

La artroscopia permite  solucionar el problema de casi todas las lesiones meniscales internas y externas, también permite  la inspección completa de toda la rodilla y constituye un precioso medio de diagnóstico.

Ella también permite  otros gestos quirúrgicos  como la extracción de cuerpos extraños ósteo-cartilaginosos intra-articulares  móviles, la resección de plicas sinoviales dolorosas y  la regularización de ciertas lesiones cartilaginosas.

Esta cirugía  se practica bajo anestesia local o general  y se puede realizar ambulatoriamente con cuidados post operatorios simples y rápidos en comparación a la artrotomía clásica.

La visualización artroscopia directa, con el ojo del operador aplicado directamente sobre el tubo óptico, es actualmente remplazada  con la utilización de una cámara de video  en miniatura que permite seguir el desarrollo de toda la operación en la pantalla de un monitor.

El Artroscopia es introducido de un lado  mientras que del otro son introducidos otros   instrumentos.

Ejemplo de un asa de balde  del menisco interno  retirado  durante procedimiento artroscópico, con la ayuda de dos puntos de entradas (técnicas de dos puntos)

Actualmente  no utilizamos la visión directa, si  una cámara  de video y un monitor

Los instrumentos pequeños y cada vez mas sofisticados permiten realizar gestos operatorios en las cavidades articulares pequeñas.

1er tiempo: El asa de balde  del menisco interno  es reconocido por el tubo óptico, introducido desde el lado externo.

2do tiempo: La bandeleta es movilizada por el instrumento o por un gancho palpador que es introducido  por otro orificio, desde lado interno, el asa de balde  debe ser  desplazado hacia la porción posterior del cóndilo interno.

3er tiempo: la unión sobre el cuerno posterior es seccionada con una pinza cortante  o un pequeño bisturí  introducido por la vía de abordaje interna.

4to tiempo: Sección de la unión anterior.

5to tiempo: extracción de la bandeleta liberada mediante una pinza.

B – La sutura meniscal.

La sutura de una fisura meniscal es posible  en varias situaciones: cuando la fisura es vertical, cuando no es muy extensa,  y cuando esta situada cerca del muro posterior  en una zona bastante vascularizada (la llamada “zona roja”, en oposición a la zona central llamada “zona blanca”).

La cicatrización, luego de esas suturas  es posible  y esto ha sido comprobado por controles astrográficos y artroscópicos.

Sobre el plano técnico, varias  técnicas son posibles: podemos  utilizar dos hilos con agujas rectas, que son  introducidas a través del tubo. Estas atravesarán las dos partes de la lesión a suturar. Los nudos se realizan al exterior (en permanente apoyo  sobre la capsula ligamentaria), o en el interior. Podemos también realizar un nudo en el extremo del hilo  y al estirar comenzara el afrontamiento de la lesión meniscal .Además podemos utilizar pequeños broches en T  hechos en ácido poliláctico biodegradable  que permite fijar de una  manera estable las lesiones periféricas del menisco durante su cicatrización.

Las suturas meniscales aisladas son posibles. Las suturas meniscales están sobre todo indicadas cuando realizamos una ligamento plastia por ruptura asociada del LCA. Por lo que es muy  importante  la conservación del menisco  antes que retirarlo.

Así tendremos una mejor evolución del nuevo LCA e inversamente, la evolución  de la lesión meniscal  será  favorable si la estabilidad ligamentaria es restablecida.

 Técnica de sutura meniscal en U y anudados al interior o exterior.

Sutura de una lesión meniscal  con pequeños puntos reabsorbibles.

II – Las lesiones del menisco externo.

El menisco externo  sufre menos lesiones que el interno por lo general. Presenta tres tipos de lesiones:

-lesiones traumáticas

-malformaciones congénitas características del menisco externo.

– quistes meniscales  mas frecuentes en el externo que en el interno.

a- Las lesiones traumáticas del menisco externo.

Por lo general  se deben a traumatismos en torsión.

El diagnostico reposa sobre e el dolor externo  por lo general aislado.

En ocasiones pueden existir bloqueos, pero las lesiones  por lo general no son longitudinales  si transversales, existen también lesiones  horizontales  y lengüetas.

El examen muestra:

                      -dolor sobre la interlinea externa

                      -un “crack”  audible en ocasiones  cuando realizamos el test de Mac Murray

                      – signo de Cabot

Signo de Cabot

La rodilla flexionada a 90°, el muslo en abducción, el pie del lado lesionado reposa sobre la rodilla sana. Un dedo del examinador  presiona la interlinea  externa,  mientras pedimos al paciente que extienda la pierna y con la otra mano oponemos la fuerza de extensión. Un dolor agudo a nivel del menisco externo  impide de continuar la maniobra  en ciertas lesiones del menisco externo. Podemos palpar un quiste del menisco externo, que en ocasiones abomba la interlinea  externa.

La artrografía o RMN aportaran la confirmación del diagnostico de lesión meniscal externa. No confundir el  hiato poplíteo con un desgarro del menisco. El menisco externo presenta una hendidura anatómica normal  a nivel del tendón del músculo poplíteo, llamado “hiato poplíteo” (el tendón poplíteo  es intra articular). Este hiato hace difícil la interpretación  de la integridad del muro meniscal.

b –Las malformaciones del menisco externo.

Mega cuerno anterior o posterior               Menisco en O                      Meniscos  externos discoides.             

Varios tipos de malformaciones existen (por lo general son bilaterales):

-Cuernos meniscales anormales:   el menisco externo puede ser muy voluminoso  a nivel del cuerno anterior o posterior (mega cuernos meniscales)

-Los meniscos hiper-móviles presentan un hiato poplíteo muy largo y pueden fácilmente luxarse en la articulación: bloqueo

-Los meniscos discordes implican una separación completa entre el cóndilo y el plato tibial.

Todos los intermedios pueden existir entre un menisco discoide y un  menisco normal.

Signos clínicos  de malformaciones del menisco externo.

Es en los niños que se perciben este tipo de malformaciones  a causa de un dolor externo, de una hidrartrosis, un resalto meniscal, que es mas raro, pero típico.

Este resalto del menisco externo es visible, audible y palpable en los movimientos de flexo extensión.

La radiografía simple de frente  muestra un espacio muy largo  entre el cóndilo externo y el plato tibial externo, en el caso de meniscos discoides.

La artrografía, RMN o el artro scanner son exámenes posibles para confirmar  la anomalía meniscal  con interposición completa o incompleta, entre las superficies articulares .Debemos tener en cuenta  que pueden ocurrir lesiones  traumáticas  que sobrevienen a las malformaciones.

La artroscopia muestra  el tipo de lesión y las modificaciones degenerativas asociadas.

El tratamiento  es quirúrgico, desde el momento que la molestia se instala en el niño o adolescente. Consiste en una menisectomía sub-total. Podemos intentar  conservar la parte periférica, resecando solo  el centro del menisco.

                     

    Menisco discoide, artrografía     Menisectomía total (actualmente conservamos la periferia)                   

    Menisco discoide dilacerado artrografía y vista operatoria.                   Menisco discoide  externo anular.              

c- Los quistes del menisco externo   se tratan de lesiones distróficas y degenerativas  que se desarrollan en  el espesor del muro meniscal. El espesor del menisco es llenado por un liquido similar al liquido sinovial, pero de consistencia mas espesa,”gelatinosa”, que corresponde al producto  de la degeneración mucoide del menisco.

El quiste es perceptible sobre la capsula con reilación a la interlinea.

Existe por lo general  una separación  horizontal del menisco, que se puede prolongar hacia el borde  libre del menisco (para arriba o abajo) y comunicar  con la articulación.

Quiste del menisco externo          Contenido liquido gelatinoso    Quiste extraído en bloque con el menisco.

Signos clínicos de los quistes del menisco externo.

-Los dolores están presentes, pero no presentan  nada  que los caracterice.

-Una tumefacción de consistencia dura, a tensión  y palpable sobre la interlinea externa, hacia la parte media del menisco por lo general, pero en ocasiones en su porción anterior. Su volumen es variable y  puede cambiar según el periodo.

El tratamiento

-Es la exéresis del quiste, con menisectomía externa, si el menisco esta dilacerado o con  una lesión horizontal.

-La simple resección  del quiste  con la conservación  del menisco es posible. Debemos proceder al cierre  de la cavidad con una sutura post avivamiento del muro meniscal, pero podemos observar recidivas del quiste.

LOS REPLIEGUES SINOVIALES O PLICAS SINOVIALES.

Una de las particularidades de la sinovial de la rodilla  consiste en la presencia de  varios repliegues sinoviales, también llamadas plicaturas o plicas.

Podemos observar  tres tipos principales de plicas sinoviales a nivel de  la articulación de la rodilla.

1 – bolsa infra quadricipital

2 – Plica supra-patelar

3 – Plica  medio-patelar

4- Trayecto del ligamento lateral

5 – Ligamento adiposo (HOFFA)

6 –Plica infra-patelar

Plicas infra patelar la mas constante de las plicas. Zona de enganche  entre la plica  y el cóndilo interno.

1- Plica sinovial medio patelar

Una plica es un repliegue sinovial .Este tipo de plica tiene su origen  a nivel de la cara  interna del cóndilo femoral interno y desciende oblicuamente  para insertarse en la sinovial que recubre el  ligamento adiposo. Esta plica puede presentar importantes variaciones de tamaño y textura, según cada sujeto. Su presencia puede implicar  un síndrome  doloroso a nivel  de la cara interna  de la rodilla, por frotamiento anormal sobre el cóndilo, con o sin resalto.

El resalto puede ser percibido por una mano ubicada  en la cara interna de la rodilla o  mas precisamente , por un dedo, aplicado al borde  interno inferior  de la rotula.

2- Plica sinovial infra patelar.

Esta plica es llamada todavía ligamento mucoso de la rodilla (ligamentum mucosum genu), ligamento adiposo de la rodilla y por los anglosajones  “infra-patellar fat pad”.

Se localiza de forma paralela al ligamento cruzado anterior, esta plica puede  estas más o menos ligada  a este ultimo por lo que puede dar la impresión de ser una prolongación hacia arriba y adelante. Esta plica se presenta de forma casi constante  y pareciera no tener  mucha incidencia patológica.

3-Plica sinovial supra-patelar.

La plica  supra patelar separa la bolsa  infra-cuadricipital y la cavidad articular.

Esta plica por lo general no molesta hasta que  el repliegue sea completo, la bolsa infra cuadricipital  se constituye una bolsa serosa independiente del resto de la rodilla.

Tratamiento

Cuando las plicas sinoviales provocan dolor  y conflictos, proponemos un tratamiento  quirúrgico. Este tratamiento es simple, consiste en la resección  aislada de la plica por vía artroscopia.

OSTEOCONDRITIS DE LA RODILLA.

Las osteocondritis forman parte de  lo que conocemos como osteocondrosis del crecimiento. Estas aparecen luego de la edad de 10 años, en el niño y la localización más frecuente es a nivel del cóndilo interno. Es menos frecuente observarlos a nivel del cóndilo externo y la rotula. Existen formas  o varias localizaciones que evolucionan juntas en la misma rodilla  y en ocasiones en las dos rodillas.

Se trata de una necrosis ósea avascular localizada, donde la causa es desconocida.

Todo ocurre como si un fragmento óseo queda  aislado de toda vascularización  y se separa del resto del cóndilo. Al comienzo la zona  necrótica se visualiza en la radiografía  como una condensación y el cartílago correspondiente se mantiene intacto. Mas adelante, el fragmento puede separarse completamente del  resto del hueso (la necrosis se limita y mantiene su lugar) y el cartílago puede  mantenerse normal por un tiempo. Al siguiente estado, el fragmento ósteo-cartilaginoso se puede desprender en bloque y quedar móvil dentro de  la articulación (osteocondritis disecante). La zona mas afectada  por lo general es la superficie del cóndilo.

Osteocondritis cerrada: sillón visible a través del cartílago. Fragmento en su lugar, pero móvil.          Nido Vacío

Signos clínicos

 – Al comienzo  existen dolores que pueden relacionarse con una hidrartrosis.

Existe en ocasiones una inestabilidad  que puede explicarse por la movilidad del fragmento  en su cavidad (llamamos a  este estado “el huevo en su nido”).Aunque el cartílago se mantenga intacto, el fragmento, aparentemente estable, no permite  el apoyo completo  y seguro durante la marcha y da una sensación de inestabilidad.

Cuerpo extraño libre en la articulación.    Determinar  la superficie y profundidad de la lesión

Cuando el fragmento es móvil en la articulación y se interpone entre las superficies articulares, puede ocasionar una inestabilidad (impresión de caminar sobre una bolilla) o de bloqueos.

Las incidencias radiológicas  especiales del espacio inter-condíleo son útiles, para confirmar el diagnostico de osteocondritis  del cóndilo  interno (localización mas frecuente).El fragmento osteocondral  puede estar ubicado en su nido o libre en la articulación. La RM  o el artro scanner  permiten visualizar  si el fragmento es continuo o se encuentra figurado.

          

  El Tratamiento.

 No es siempre quirúrgico, pues  podemos observar frecuentemente osteocondritis curar espontáneamente. La poli-osteocondrosis cura siempre espontáneamente. Un seguimiento y control radiográfico  es esencial por varios meses, durante  el cual será  restringida toda actividad deportiva y hasta en ciertos casos se prohibirá el apoyo.

         Ejemplo de una curación espontánea.                             Caso de una poli osteocondrosis de los cóndilos 

Cuando el fragmento se encuentra libre, debemos extraerlo (raramente es reimplantable, contrariamente a una fractura osteocondral). La artroscopia permite la extracción del fragmento libre y nos permite realizar  perforación  con una mecha fina, con el objetivo de  estimular  la formación de fibrocartílago para rellenar el nido.

Mientras el fragmento  se encuentro en el nicho, podemos  estimular su revascularización  realizando  perforaciones finas  a través del cartílago o por encima.

Fragmento libre con el nido recubierto  de tejido fibroso.

Perforaciones del fondo del nido. Perforaciones del fragmento a través  del cartílago  o por encima.

En ocasiones podemos  retirar el fragmento libre, cureteando el fondo del nido e injertar con hueso esponjoso para fijar el fragmento con  finas clavijas o mini tornillos.

Fijación de un gran fragmento con dos tornillos. Estado del cartílago 17 años post-fijación  con  clavijas. Cureteado por encima del fragmento   e injerto del túnel.

Relleno del nido por injerto osteocondral (injerto obtenido del borde de la tróclea)

PATOLOGÍAS DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA.

Las rupturas o las distensiones de los ligamentos de la rodilla alteran la estabilidad de la articulación. De hecho, la forma de las superficies articulares de la rodilla no es “congruente” y la estabilidad depende del sistema capsulo-ligamentario, complementado por el sistema muscular peri-articular. El sistema meniscal contribuye a la estabilidad al otorgar “un poco de concavidad” a los platillos tibiales.

Recuerdo de la anatomía y fisiología de los ligamentos de la rodilla.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta sobre la cara interna del cóndilo femoral externo y sobre la superficie pre-espinal de la tibia.

El ligamento cruzado posterior es mas grueso, él se inserta sobre la cara externa del cóndilo interno, en la región anterior de la escotadura intercondílea, y se inserta posteriormente en la tibia, sobre la superficie retro-espinal.

   El LCA visto en un corte sagital.       Vista artroscópica del LCA.               Vista del LCP.

El plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial, con, el punto del ángulo póstero-interno (PAPI) hacia atrás, que es un refuerzo capsular compuesto por fibras del tendón del semi-membranoso. El muro del menisco interno esta adherido toda esta porción capsular.

El plano ligamentario externo está constituido por el LLE, que va desde el cóndilo externo hasta la cabeza del peroné. El punto del ángulo póstero-externo (PAPE) es una zona de refuerzo capsular donde arriban las fibras del tendón poplíteo (ligamento arciforme del poplíteo) y del bíceps. El cuerno posterior del menisco externo esta unido por los ligamentos de Wriberg y de Humphrey. La bandeleta ilio-tibial de Maissiat se inserta sobre el tubérculo de Gerdy y refuerza la cápsula anterior y externa.

La cápsula articular envuelve completamente a la rodilla y es bastante espesa en la región posterior, en donde ella forma envoltura de protección detrás de los cóndilos.

El control de la estabilidad anterior de la rodilla es debida al LCA, quien es el primer ligamento a romperse durante los movimientos póstero-anteriores brutales. Los cuernos meniscales son afectados a continuación. El cuádriceps, cuando se contrae, toma apoyo sobre la tuberosidad tibial y compromete al LCA, exagerando el cajón, y es allí donde se produce la ruptura del LCA. La contracción de los isquio-tibiales, al contrario, estabiliza a la tibia por atrás. Los movimientos anormales que resultan de esta translación mal controlada, provocan lesiones secundarias de los meniscos y cartílagos, por el efecto de cizallamiento.

El control de la estabilidad posterior de la rodilla es debido al LCP. Este se rompe durante los traumatismos antero-posteriores en flexión. Entonces se hace evidente un cajón posterior de 10 mm, por lo menos.

En cercanías a la extension total, la capsula posterior se tiende e impide la hiperextensión, pero en flexión, ella esta distendida y permite la rotación.

El control de la estabilidad lateral de la rodilla es debido al LLI durante el valgo, y al LLE durante el varo. El PAPI y el PAPE actúan durante los movimientos de rotación.

Los traumatismos. 

Los traumatismos que provocan las rupturas de los ligamentos de la rodilla son frecuentemente por mecanismos de torsión, que sobrevienen en pleno apoyo del pie al suelo, con un componente de varo o valgo, que pueden estar acentuados por un elemento exterior (el peso de un adversario, por ejemplo). Algunos deportes son más predisponentes para este tipo de lesiones.

Fútbol.           Esquí.           Deportes de combate.      Rugby.        Baloncesto.

En la mayoría de los casos, el traumatismo se produce en una rodilla flexionada más allá de 30°, pero existen traumatismos laterales que sobrevienen en extension completa, e incluso en hiper-extension. Las “caídas en el vacío” pueden generar rupturas aisladas del LCA.

A veces hay rupturas aisladas del LCA o del LCP. Frecuentemente las lesiones de los ligamentos cruzados están asociadas a rupturas externa o internas (conocidas como “triadas”, porque con frecuencia hay lesión meniscal). Con frecuencia se asocian el valgo y la rotación externa, para provocar las rupturas internas. Las torsiones en varo y rotación interna provocan las rupturas externas.

                    Varo-rotación interna.            Valgo-rotación externa.                     Hiperextensión.

Las rupturas del LCP pueden producirse en forma aislada o en asociación con lesiones periféricas (frecuentemente externas, mas raramente internas). La ruptura de los 2 ligamentos cruzados sobreviene cuando el bostezo es de gran amplitud. Entonces existen lesiones importantes en la periferia y en los meniscos.

Existen también las luxaciones, que son formas de rupturas múltiples, que sobrevienen durante los traumatismos de alta energía, con pérdida de contacto de las superficies articulares fémoro-tibiales. Ellas pueden acompañarse de graves lesiones vasculares y nerviosas.

Diferenciamos los esguinces benignos de los esguinces graves:

Los esguinces leves (benignos):

Los esguinces de la rodilla son frecuentes, ellos son consecutivos a accidentes deportivos por lo general, afectando a personas jóvenes.

Hablamos de esguinces benignos o leves cuando se produce la elongación de las fibras ligamentarias sin ruptura.

Los esguinces leves son esencialmente distensiones de los ligamentos internos o externos.

A menudo se producen durante movimientos laterales simples.

Signos clínicos de los esguinces leves:

– El dolor se asienta sobre el trayecto del ligamento distendido, con frecuencia en su porción proximal, a nivel del cóndilo femoral.

– Para confirmar la característica “benigna” del esguince, se debe comprobar que no existe ruptura de las fibras ligamentarias, examinando la ausencia de bostezos internos durante las maniobras de valgo forzado, ni bostezos externos durante las maniobras de varo forzado. Las maniobras deben ser realizadas con suavidad. La presencia de dolor puede interferir con las maniobras de examen. También investigar los movimientos anormales en cajón anterior o posterior (ver mas adelante).

– A veces existe una duda sobre la integridad del menisco interno (quien puede ser lesionado durante el traumatismo). El examen, será realizado después de que culmine la fase dolorosa aguda. Algunos cirujanos han recurrido a la artroscopía para verificar la integridad del menisco, pero la Resonancia Magnética (R.M.) otorga imágenes cada vez mas precisas de los meniscos, ligamentos y cartílagos, todos ellos susceptibles de ser lesionados durante un esguince de rodilla.

Tratamiento de los esguinces leves.

No es necesaria la inmovilización de la rodilla lesionada, ya que no existen fibras rotas. Podemos indicar una ortesis ligera como medida antálgica, durante algunos días. Los principios del tratamiento son los siguientes:

– Tratamiento antalgico y antiinflamatorio.

– Inicio del apoyo desde que los dolores se hayan atenuado.

– Musculación del cuadriceps y de los isquio-tibiales, desde que la intensidad del dolor lo permita.

– En 3 semanas, la evolución es favorable, en general después de la reanudación progresiva de las actividades deportivas.

Debemos saber que los esguinces internos pueden dejar un “flexum” doloroso persistente, que puede ser confundido con un bloqueo meniscal interno. Se trata en realidad de una actitud antálgica fija (síndrome secundario de los esguinces según Trillat), que debe ceder con la reeducación (posturas en extensión).

Los esguinces graves:

Ellos incluyen la ruptura de un ligamento periférico (gravedad moderada) o la ruptura de los cruzados y de varios ligamentos (esguince severo, grave). Las rupturas de los ligamentos cruzados son muy frecuentemente ignoradas por el primer médico que examina al paciente (muchas veces por ignorancia de los test clínicos de ruptura) lo que explica los numerosos errores terapéuticos.

– El interrogatorio encuentra con frecuencia la noción de una “impresión de crujido articular”, bien percibido durante el accidente y la luxación de la rodilla. A veces se tiene inmediatamente una sensación de inestabilidad (sensación de pierna “loca”)

– Debe ser precisado el mecanismo del accidente así como la violencia con la que se produjo.

Los traumatismos en valgo forzado provocan lesiones internas (rupturas proximales, en el centro y distales), del LCA (y si el bostezo es importante, provoca lesión de ambos cruzados).

Ruptura de los 2 ligamentos cruzados y de todas las estructuras internas.

Los traumatismos en varo y rotación interna provocan la ruptura del LCA (luego lesiones externas). Vemos con frecuencia arrancamientos óseos a nivel de la cabeza del peroné (LLE) con la posibilidad de lesión del nervio ciático poplíteo externo. Otros arrancamientos óseos son posibles, a nivel de la inserción sobre el cóndilo externo y el reborde del platillo tibial externo. En caso de bostezo importante en varo, pueden estar rotos el LCA y el LCP.

 Ruptura del LCA.     Ruptura de las formaciones externas o arrancamientos óseos. 

Lesión del nervio CPE.

La hiperextensión forzada lesiona al LCA (también a los ligamentos externos y la cápsula).

Por ejemplo durante una “caída en el vacío”, el LCA impacta sobre el borde anterior de la escotadura intercondílea. La contracción simultánea del cuadriceps aumenta la subluxacion y contribuye a la ruptura. Cuando la escotadura intercondílea es estrecha (favorecida por un factor constitucional, es riesgo de lesión es incrementado.

            Ruptura del LCA por hiperextensión.            Ruptura del LCP (accidente con el tablero del automóvil).

También podemos ver luxaciones de la rodilla con pérdida completa de contacto entre las superficies articulares. En esos casos excepcionales, los vasos poplíteos y los nervios lesionados durante el desplazamiento o por el estiramiento (Ciático poplíteo externo). Las luxaciones pueden ser posteriores, anteriores, externas, o internas).

        Luxación anterior.                              Luxación antero-interna.            Posibles lesiones vasculo-nerviosas.

Lesiones externas con estiramiento y parálisis del nervio                      Arrancamientos óseos externos.

Ciático poplíteo externo (edema y equimosis del nervio).

– Las radiografías simples de frente y de perfil son indispensables para eliminar la existencia de una fractura asociada a nivel de la meseta tibial o de un cóndilo femoral. Buscamos la existencia de imágenes de arrancamientos de las inserciones óseas de los ligamentos (LLI, LLE, o de los cruzados sobre el macizo espinal) que representan una forma mas fácil a reparar por procedimientos quirúrgicos, fijando los fragmentos con tornillos o grapas + tornillos.

           Arrancamientos: de la inserción del LCA,       de la inserción del LCP,       del LLI.

La R.M. pone en evidencia las lesiones ligamentarias, meniscales y cartilaginosas.

Examen de los esguinces graves.

– Puede haber una hemartrosis que se forma rápidamente, buen signo para afirmar el diagnostico de ruptura, pero este signo puede estar ausente si la sangre escapa a través de brechas.

– Buscamos sistemáticamente los eventuales puntos dolorosos que dan información sobre las inserciones ligamentarias o los trayectos ligamentarios lesionados.

                                                                                                                                          Hemartrosis y equimosis.

– Investigamos la laxitud ligamentaria en valgo y en varo, en extension completa y en ligera flexión. Cuando existe una neta laxitud interna o externa en extension, podemos afirmar que hay lesiones periféricas importantes en ese lado, y existen fuertes posibilidades de que los ligamentos cruzados se encuentren rotos.

        Búsqueda de laxitud interna y externa.          Cajón anterior.      Cajón posterior.

Cajón en flexión: La rodilla esta flexionada a 90°, el pie esta bloqueado por el examinador, tiramos la tibia hacia delante para poner en evidencia un cajón anterior (ruptura del LCA). Presionamos la tibia hacia atrás para poner en evidencia un cajón posterior (ruptura del LCP). También podemos realizar radiografías para medir con precisión ese cajón, que puede sobrepasar los 2 cms (ver mas abajo). Cuando el dolor es muy intenso y provoca la contractura refleja, podemos realizar el examen bajo anestesia.

Cajón a 20° de flexión de la rodilla: Test de TRILLAT-LACHMAN.

El examinador sostiene la porción distal del muslo con una mano, y con la otra mano sostiene el tercio proximal de la pierna, sus dedos pulgares se oponen. En esta posición comprobamos la movilidad antero-posterior de la rodilla. El examen debe comparar ambas rodillas. Si el test es positivo, significa la existencia de una ruptura del LCA en caso de desplazamiento anterior de la tibia, y una ruptura del LCP en caso de un desplazamiento posterior de la tibia. El desplazamiento de la tibia es más importante a 20° que a 90° de flexión, y este es el test más demostrativo.

Existen rupturas aisladas del LCA, pero para confirmarlas, se debe estar seguro de la ausencia de lesiones en los ligamentos periféricos. En ese caso es importante saber realizar los test dinámicos destinados a reproducir el resorte típico y patognomónico de la ruptura del LCA.

El resorte antero-lateral dinámico.

El resorte dinámico característico de la insuficiencia del LCA puede ser puesto en evidencia por numerosos test, a continuación solo se describen los principales.

La característica de todas esas maniobras es la de reproducir un resorte, que el paciente reconoce bien. De hecho, el corresponde a las mismas sensaciones que el paciente percibe cundo su rodilla sufre una claudicación, o “se luxa” mientras corre o durante un movimiento de pivote.

 – Test de MAC INTOSH o “lateral pivot shift” (similar al test de LEMAIRE)

El paciente esta en decúbito dorsal, relajado. El miembro inferior es mantenido en rotación interna por una mano que empalma el talón. La otra mano aplica una fuerza valguizante sobre la cara externa de la rodilla, luego se realiza la flexión de la rodilla.

Se observa una subluxacion anterior de la tibia al inicio del test, luego la tibia se reposiciona brutalmente con un resorte cuando la flexión alcanza 20 a 30°.

              Test del resorte de Mac Intosh en rotación interna de la pierna.               Test en rotación externa

Explicación: La ruptura del LCA libera la tibia, quien se subluxa anteriormente si aplicamos un movimiento de cajón anterior y rotación interna. El platillo tibial externo se subluxa. Desde que la flexión aumenta, después de 20°, la bandeleta ilio-tibial de Maissiat tracciona a la tibia hacia atrás. En el momento en donde las fuerzas se equilibren, se produce un movimiento brutal de la tibia que se desplaza en su posición inicial.

Significado: Este test es característico de la ruptura del LCA. Es positivo en las rupturas aisladas del LCA y en las rupturas asociadas. Puede ser cuantificado por un observador experimentado en +, ++ o +++. Un test fuertemente positivo significa la lesión asociada de las formaciones ligamentarias externas.

– El test del “pivote libre” (pívot shift) en rotación externa, señala, además de la ruptura del LCA, la ruptura de elementos del compartimiento póstero-interno de la rodilla (Losee).

– El “jerk test” (Hughston) es la misma cosa, pero efectuada en sentido inverso, partiendo desde la flexión.

– El test de Slocum:

El paciente esta girado sobre un lado (lado izquierdo cuando se examina la rodilla derecha). La cara interna del pie del lado examinado reposa sobre la mesa de examen. La rodilla esta en extensión. Se aplica una fuerza valguizante con las 2 manos posadas sobre la región externa de la rodilla (sobre el fémur y la tibia). Se flexiona progresivamente la rodilla.

Observación: La subluxacion anterior del platillo tibial externo sobreviene brutalmente entre 20 y 30° de flexión. El test es más fácilmente realizable en comparación a otros, en los sujetos de gran tamaño.

Examen de una ruptura del LCP.

El cajón posterior señala la ruptura del LCP. Sobre una rodilla flexionada entre 70° y 90°, la simple contracción de los músculos flexores de la rodilla, pone a la tibia en la posición del cajón posterior. No es necesario llevar a la tibia hacia atrás, con las manos, si el paciente contrae correctamente sus músculos isquio-tibiales. El examen comparativo de las dos rodillas en esta posición, muestra que la tuberosidad tibial esta retraída en el lado afectado por la ruptura del LCP.

A partir de esta posición, si traccionamos hacia delante la tibia, pondremos en evidencia una cierta laxitud que asemeja a un cajón posterior, pero que en realidad corresponde a la reducción del cajón posterior.

Cuando existe una ruptura del LCP, asociada a una ruptura de los ligamentos laterales externos y póstero-externos, podemos desencadenar un resorte análogo al precedente, pero en sentido inverso (resorte inverso de JAKOB).

El LCP visto desde atrás.                                            LCP visto en un corte sagital.

                            Cajón posterior a 90°.       Cajón posterior evidenciado por la contracción de los isquiotibiales.

MEDICIÓN DE LA LAXITUD LIGAMENTARIA.

– Las radiografías dinámicas en valgo y en varo permiten mediciones precisas del bostezo articular (esto se realiza con suavidad).

– La medición de la laxitud anterior y posterior es posible con varios procedimientos.

Los artrometros van desde los más simples hasta los más sofisticados (KT-1000, KSS, Genucom, etc.). Ellos permiten medir el cajón antero-posterior global. La laxitud ligamentaria fisiológica es variable de un sujeto a otro, lo que importa es la diferencia entre la rodilla lesionada y la rodilla sana.

Ejemplo de artrometro: el KT-1000 de DANIEL: Se mide traccionando la tibia hacia adelante, para controlar el avance de unas placas instaladas sobre la tuberosidad tibial anterior, con relación a otra placa aplicada manualmente sobre la rótula.

– Las radiografías dinámicas permiten eliminar todas las dudas que pueden persistir después del examen clínico e incluso después del examen artrométrico. Ellas permiten medir la laxitud real de los 2 compartimientos de la rodilla, esto es importante si deseamos clasificar la laxitud, y controlar la evolución (por ejemplo después de una intervención quirúrgica).

Son posibles varios tipos de radiografías dinámicas:

– Radiografías en cajón posterior a 90° (simple contracción de los flexores).

– Radiografías en cajón anterior a 90°.

– Radiografías en cajón anterior a 20° de flexión (equivalentes al test clínico).

Rodilla sana y rodilla lesionada en cajón ant. y post.       Cajón ant. a 90°.             Cajón anterior a 20°. 

La medición se basa en la relación de unas líneas trazadas sobre el borde posterior del platillo tibial interno y sobre el borde posterior del cóndilo interno. Normalmente, la línea que parte de la pared posterior del cóndilo femoral se prolonga hacia el borde posterior del platillo tibial correspondiente. Si existe un cajón anterior, la tibia esta por delante de esa línea, y si el cajón es posterior, la tibia estará por detrás de ella. La medición será entonces muy precisa (en milímetros), a partir de una posición de referencia que constituye el cero radiológico (La tangente al cóndilo que es paralela a la tibia).

Podemos evitar la irradiación de las manos del examinador mediante la utilización de un sistema con tornillos dinamométricos que instalamos sobre la tibia (TELOS).

Podemos utilizar también un procedimiento (método de LERAT y MOYEN) donde se aplica un peso sobre el muslo mientras que la rodilla esta ubicada sobre un soporte. El paciente está instalado en decúbito dorsal sobre la mesa radiográfica, las caderas en el borde de la mesa, y los miembros inferiores fuera de la mesa.

La rodilla examinada es colocada sobre un soporte especial a 20° de flexión, el muslo está libre, la pierna posada sobre una férula rígida fijada al suelo.

Una carga de 9 Kg. es aplicada sobre el muslo, mediante una correa por encima del nivel de la rotula, y así reproduce el cajón, como en el test clínico de Trillat-Lachman. Podemos ubicar el borde posterior del platillo tibial interno, el cual tiene bordes rectilíneos, mientras que el externo tiene sus bordes mas redondeados. En cuanto a los cóndilos femorales, el externo posee una muesca en su región anterior, y es más anguloso en su zona posterior.

Así podemos demostrar que en las rodillas normales, la translación del compartimiento interno es de 2 ± 2,7 mm y sobre el compartimiento externo es de 10,4 ± 4 mm.

En caso de ruptura del LCA, ella aumenta unos 4 mm como mínimo (el valor promedio es de 10 ± 4 mm para el compartimiento interno y 18 ± 5 mm para el externo). Lo que realmente interesa es la diferencia de estos valores con respecto a la rodilla sana.

Principio radiológico del cajón anterior y medición de la translación de los 2 compartimientos (comparativo).

Localización radiológica del reborde posterior de los platillos tibiales interno y externo.

Laxitud interna y anterior a 20° y a 90°.         R.M. mostrando las consecuencias del impacto sobre el cóndilo.

TRATAMIENTO:

La inmovilización con yeso:

Ella permite obtener la cicatrización de los ligamentos rotos con la esperanza de obtener un “extremo a extremo” correcto, sin laxitud ligamentaria que genere molestias. Esta cicatrización es viable para los ligamentos periféricos, pero es aleatoria cuando se trata de los ligamentos cruzados. Particularmente el LCA tiene una desagradable tendencia a no cicatrizar, tal vez debido a la mala vascularización de los fragmentos ligamentarios. El ligamento se necrosa, sobre todo si las extremidades no están en contacto.

El yeso debe ser mantenido durante 45 días. La inmovilización con yeso esta indicada sobre todo en las rupturas ligamentarias periféricas, y sobre todo en los sujetos adultos y en los no deportistas (en quienes una laxitud residual puede ser mejor tolerada).

En ocasiones vemos arrancamientos del LLI, a nivel del cóndilo femoral, que evolucionan hacia la constitución de un hematoma a nivel del arrancamiento, que luego sufre un proceso de osificación. Esto se conoce como el Síndrome de PELLEGRINI-STIEDA. Esta osificación, visible en las radiografías de frente, es a veces voluminosa y puede ocasionar dolores localizados y también explica ciertas actitudes residuales fijas en flexión y dolorosas.

Calcificaciones desarrolladas después de la ruptura del LLI, sin cirugía, y también después de una cirugía.

La inmovilización parcial con reeducación. Intentamos evitar la inmovilización estricta y así también sus inconvenientes como la rigidez y la amiotrofia, realizando la reeducación precoz con una férula o una ortesis móvil, facilitando así los movimientos de flexión. Los ligamentos periféricos pueden cicatrizar y el pívot central podrá ser reconstruido secundariamente, en caso de inestabilidad.

El tratamiento quirúrgico.

Este puede consistir en una sutura simple de los ligamentos rotos, o una sutura asociada a refuerzos proporcionados por tendones vecinos (tendón rotuliano, tendón cuadricipital o tendones de la pata de ganso).

– Las suturas ligamentarias tienen la ventaja de mejorar el contacto de las extremidades ligamentarias rotas. Las suturas son frágiles, y necesitan la protección de un yeso o una férula. La meta del cirujano es la de suturar completamente las lesiones que son “suturables”.

– Las fibras ligamentarias son suturadas con hilos reabsorbibles.

– Cuando los ligamentos están rotos en cercanías de sus respectivas inserciones óseas, los hilos de sutura toman apoyo sobre el hueso, a través de orificios perforados en este, lo cual permite mejorar la solidez mecánica.

– Cuando existe un desgarro de la inserción ósea, se la debe reimplantar, con hilos, tornillos o grapas + tornillos, en función al volumen del fragmento óseo desprendido.

Ejemplo de sutura del LCA y de la capsula posterior            Reinserción de un fragmento del LCA y del LLI

  reforzados por puntos trans-óseos.                                   mediante tornillos o grapas + tornillos       

Reparación de los ligamentos cruzados.

– La reparación por suturas trans-óseas se realiza mediante varios hilos que traccionan las fibras del ligamento hacia la zona de inserción ósea del ligamento. Los hilos atraviesan al hueso a través de túneles realizados previamente con mechas de taladro, guiados por visores. Los hilos son anudados tomando apoyo sobre el hueso. Los hilos tienen un apoyo sólido pero la extremidad del ligamento es frecuentemente muy frágil, ya que este ha sufrido una distensión plástica muy importante antes de la ruptura ligamentaria, y a causa de esto, la cicatrización es aleatoria.

Ejemplo de una reparación del LCA y de la reparación del LCP

Reparación del bíceps femoral, del ligamento lateral externo, del tendón poplíteo. Reparación compleja del compartimiento externo.

Reinserción del ligamento lateral externo sobre el peroné y del ligamento lateral interno sobre el cóndilo.

– Las suturas de las fisuras meniscales.

Durante las reparaciones ligamentarias es posible suturar también los meniscos, cuando estos se encuentran fisurados a nivel del muro meniscal (ver lesiones meniscales). La cicatrización de los meniscos se obtiene regularmente cuando la fisura se encuentra cerca de la capsula articular.

– Las ligamentoplastias de refuerzo permiten « duplicar » los ligamentos suturados con transplantes provenientes de los tendones de la pata de ganso, del tendón rotuliano, o de la fascia lata. La solidez de estos refuerzos puede permitir obviar el yeso, y comenzar rápidamente la reeducación progresiva y evitar las rigideces articulares de la rodilla, frecuentes luego de las intervenciones quirúrgicas seguidas de largos periodos de inmovilización.

– Los ligamentos sintéticos han sido propuestos e implantados debido a la recuperación más rápida y la reanudación precoz de las actividades deportivas. Ellos han sido abandonados por las rupturas frecuentes que suceden luego de 2 o 3 años de su implantación.

INDICACIONES EN LAS RUPTURAS AGUDAS.

– Está indicado el tratamiento ortopédico, sobre todo en los pacientes no deportistas y mayores de 30 años.

– El tratamiento quirúrgico se propone cuando existen rupturas graves de los ligamentos periféricos y 1 de los 2 ligamentos cruzados, sobre todo en un sujeto joven y deportista.

Cuando existen lesiones periféricas menores, preferimos esperar la cicatrización espontánea, y la reconstrucción del LCA se realizara en un segundo tiempo. Podremos inmovilizar con una ortesis durante 4 a 6 semanas, pero posibilitando la movilización suave de la rodilla para evitar las rigideces articulares.

– El tratamiento quirúrgico de una ruptura aislada del LCA es muy discutida. Es cierto que los sujetos muy deportistas raramente podrán realizar una actividad deportiva con normalidad sin el LCA, porque la inestabilidad aparecerá tarde o temprano, y a largo plazo es frecuente la aparición de la artrosis. La intervención permite una mejor función articular, pero el resultado se alcanza luego de la reeducación prolongada y un gran lapso de tiempo antes de la reanudación de las actividades deportivas. La prevención de la artrosis mediante la reparación del LCA no esta claramente demostrada.

La reparación quirúrgica se realizará frecuentemente “en frío”, después de algunas semanas, cuando la rodilla haya recuperado una buena movilidad y trofismo. En esas condiciones la recuperacion será la adecuada (disminuyendo el riesgo de algodistrofia y rigideces).

La utilización de una ortesis de protección esta aconsejada para la reanudación de actividades deportivas.

INESTABILIDAD LIGAMENTARIA CRÓNICA.

En ausencia de tratamiento, incluso en rodillas tratadas correctamente, puede persistir una cierta laxitud ligamentaria susceptible de generar episodios de inestabilidad.

– La inestabilidad, asociada a una laxitud ligamentaria anormal, es descrita por los pacientes como episodios de debilidad articular (característicos) con la impresión de luxación articular.

Esto consiste en un resorte antero-lateral dinámico, a repetición, que es puesto en evidencia mediante los test semiológicos y la sensación provocada es bastante conocida por los pacientes. El resorte no se produce con frecuencia ni sistemáticamente durante los ejercicios, ya que el paciente puede llegar a controlar estos episodios, y evitarlos. Durante estos episodios de debilidad articular, los meniscos pueden estar expuestos a fuerzas anormales, no habituales, y ello puede ser causa de lesiones a nivel meniscal, generalmente se tratan de fisuras periféricas, sobretodo en la región posterior del cuerno posterior del menisco interno, Las superficies cartilaginosas fémoro-tibiales también pueden deteriorarse lentamente, y a largo plazo aparecerá la artrosis.

     1- Durante los episodios de inestabilidad (con resortes a repetición) el cuerno posterior del menisco interno sufre múltiples traumatismos, así como las superficies cartilaginosas. 2- Artrosis debutante, sobre ruptura del LCA (notar la transformación de las espinas tibiales, mas adelante aparecerá un pinzamiento interno. 3- Incluso después de una cirugía exitosa, podemos observar la aparición de una artrosis interna.

– El paciente se queja, de un cuadro de inestabilidad, o de “esguinces a repetición”, o de una sintomatología meniscal, o una sucesión de episodios inflamatorios, que sobrevienen después de esfuerzos físicos o episodios de inestabilidad.

– El examen clínico busca:

. La laxitud clínica anterior, asociada o no a una laxitud periférica.

. Los test de resorte dinámico, que son positivos.

– La laxitud ligamentaria puede ser clasificada, según los datos proporcionados por el examen clínico, el examen artrométrico y el examen radiológico, en varias categorías:

. Laxitud anterior (pura, o antero-interna, antero-externa o global).

. Laxitud posterior pura.

. Laxitud póstero-externa o póstero-interna.

. Laxitud de ambos cruzados, mas lesiones periféricas (interna o externa).

       Ejemplo de una laxitud externa y póstero-externa: varo y rotación durante el apoyo, test del recurvatum positivo.

Tratamiento de las laxitudes crónicas de la rodilla.

– El tratamiento quirúrgico de las laxitudes crónicas ha progresado bastante en estos últimos años, gracias a las ligamentoplastias, que actualmente son cada vez más resistentes, a nivel de los anclajes óseos y que permiten prescindir de los enyesados post-operatorios.

La rápida movilización y el apoyo del peso precoz, han transformado la reeducación. Sin embargo el resultado es obtenido muy lentamente, tras un largo lapso de reeducación, porque la vascularización de los transplantes es lenta. El ligamento recupera muy lentamente la solidez mecánica indispensable para la reanudación de la actividad física normal. Normalmente, el reinicio de las actividades deportivas no debe ocurrir antes de 6 a 8 meses.

Los resultados son buenos, a mediano plazo, con una buena estabilidad en 80 % de los casos, aproximadamente. Un cierto número de casos fracasan debido al deterioro del colágeno, y debido a las rupturas a repetición que también se pueden observar.

La incidencia de la aparición de la artrosis en las rodillas operadas con respecto a las no operadas es discutible, pero actualmente no existe ningún estudio que permita disipar esta duda.

Indicaciones terapéuticas: todos estos elementos hacen que las indicaciones quirúrgicas sean realizadas con prudencia, considerando bien los elementos a favor y los elementos en contra de una intervención:

* El paciente joven, con inestabilidad importante, sin lesión meniscal ni cartilaginosa, y que tiene motivaciones deportivas importantes, representa la mejor indicación.

* Los sujetos que presentan una inestabilidad, incluso durante la vida cotidiana, representa una indicación discutible, sin importar la edad.

* En presencia de una fisura meniscal, podemos considerar una sutura meniscal, asociada a una ligamentoplastia.

* En los pacientes de edad avanzada, es aconsejable abstenerse de gestos quirúrgicos a nivel ligamentario, es recomendada la ablación de la lesión meniscal. En efecto, la mayor parte de los pacientes puede llevar una vida normal en esas condiciones, pero sin actividad deportiva muy intensa.

* En los sujetos que presentan un gran inestabilidad y lesiones artrósicas asociadas, podemos considerar la asociación de una ligamentoplastia y una osteotomía tibial de valguización, para equilibrar la artrosis.

 Las técnicas quirúrgicas son múltiples:

– Ninguna de ella consigue resultados constantes, por el momento.

– Se utilizan transplantes aponeuróticos o tendinosos para reemplazar a los ligamentos cruzados.

– Las prótesis de ligamentos cruzados hechas con tejidos sintéticos están abandonadas en la actualidad.

– En lo que respecta a los ligamentos de la periferia, con frecuencia podemos retensar al ligamento reposicionando sus inserciones (distales o proximales), y en ocasiones reforzándolo con los tendones vecinos.

A – Ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior.

Existen múltiples variantes técnicas. Se trata de una intervención frecuente, porque la ruptura del LCA genera a menudo problemas de inestabilidad.

Describiremos los principales procedimientos quirúrgicos:

– El procedimiento de Kenneth-Jones.

El principio de la operación es utilizar un tercio del tendón rotuliano desprendido de la rotula, con un fragmento óseo e implantarlo para sustituir al LCA. Desprendemos el fragmento de la rotula, y el tendón rotuliano es separado y desplazado hacia abajo, luego se realiza el túnel en la tibia y en el fémur. El ligamento atraviesa la tibia y es unido a la cara interna del cóndilo externo mediante hilos.

– El procedimiento de Mac INTOSH

Utilizamos un tercio del tendón rotuliano, el tejido fibroso pre-rotuliano y una prolongación fibrosa sobre el tendón cuadricipital. La región fibrosa pre-rotuliana es enrollada, como un cigarro, el transplante atraviesa la tibia, como en las técnicas precedentes. El pasa por encima y atrás del cóndilo externo y reviene desde fuera para sujetarse sobre el tubérculo de Gerdy. Reconstituimos el LCA, mientras que la porción distal, extra-articular, refuerza la acción estabilizadora del LCA controlando el movimiento de cajón y sobre todo impidiendo el resalto dinámico.

– Procedimiento mixto derivado de K. JONES y Mac INTOSH (Mac In Jones de JL LERAT).

Utilizamos un procedimiento derivado de Mac Intosh y de K. Jones con algunos puntos particulares:

– Transplante largo con 2 fragmentos óseos provenientes de la tuberosidad tibial y de la rotula.

– El fragmento rotuliano esta bloqueado a presión en un túnel realizado en el cóndilo externo y es muy estable.

– La sólida unión ósea en la tibia, dentro del túnel, con un hilo metálico tendido sobre un tornillo.

– Anclaje óseo sólido en el tubérculo de Gerdy para la región extra-articular del transplante, que atraviesa el hueso y es suturada sobre ella misma.

– La solidez del montaje permite la ausencia de toda inmovilización con botas de yeso o resina y una reeducación precoz con apoyo de peso (protección mediante una ortesis no permanente).

– Relleno de la zona donante de la rótula, con hueso extraído para la preparación de los túneles.

  Procedimiento con el tendón cuadricipital (plastia en “V” de JL LERAT).

Cuando el tendón rotuliano no se encuentra disponible (en particular luego de los fracasos de cirugías que utilizaron el tendón rotuliano) podemos realizar una reconstrucción utilizando una porción del tendón del cuadriceps, y fijando el fragmento óseo sobre el cóndilo externo podemos realizar una plastia del LCA y podemos agregar una plastia mixta desdoblando el tendón.

Ligamentoplastia paliativa externa – Técnica de LEMAIRE

Ciertos autores defienden las intervenciones basadas sobre las plastias extra-articulares únicas, con la finalidad de suprimir únicamente el resalto dinámico. Esas operaciones tienen la ventaja de ser simples, no requiriendo la abertura de la articulación. Ellas pueden ser propuestas en los casos de inestabilidad antero-externa simple, en particular los deportistas y personas de edad avanzada.

LEMAIRE utiliza una bandeleta de la fascia lata que resta unida al tubérculo de Gerdy y que atraviesa un túnel, en la región posterior del cóndilo externo y luego vuelve sobre ella misma.

B – Las ligamentoplastias del LCP.

El LCP puede ser reparado de manera paliativa con un transplante proveniente de los tendones de la pata de ganso (LINDEMANN), por un transplante proveniente del sistema extensor (o un transplante libre del tendón rotuliano), o por un transplante proveniente del 1/3 externo del sistema del tendón rotuliano, fibras pre-rotulianas y fibras supra-rotulianas que son pasadas a través de túneles realizados en la tibia y en el fémur (técnica de MULLER) (3).

Procedimiento de MULLER, para la reconstrucción del LCP.

C – Ligamentoplastias internas y externas.

Podemos retensar los ligamentos periféricos internos y externos mediante sus inserciones distales sobre la tibia mediante su fija

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