POLIOMIELITIS: UNA ENFERMEDAD CASI ERRADICADA Y EL SÍNDROME DE POST POLIO (SPP)

© II Conferencia Internacional sobre Deporte Adaptado Málaga; 15-17, marzo, 2007 Fundación Andalucía Olímpica

POLIOMIELITIS: UNA ENFERMEDAD CASI ERRADICADA Y EL SÍNDROME DE POST POLIO (SPP)

Dr. Carlos Vallbona
Departamento de Medicina Familiar y
Comunitaria, Baylor College of Medicine
Objetivos de la presentación:

• Revisar la historia y epidemiología del síndrome de post polio
• Describir sus manifestaciones clínicas
• Resumir los conocimientos actuales de la fisiopatología y etiología de dicho síndrome
• Presentar las pautas de su tratamiento
• Mencionar los problemas que puede causar un programa de ejercicio excesivo

Tipos de Virus de la Poliomielitis
Natural:
Hay tres serotipos, denominados 1,2 y 3
Pueden causar epidemias y casos esporádicos
Se transmiten por vía gastrointestinal o respiratoria

Atenuado:
Presente en la vacuna oral polivalente (VOP)
Puede ser excretado en personas vacunadas e infectar a otras
La vacuna de Salk contiene antígenos derivados de virus muertos. Personas inyectadas con
virus insuficientemente muertos pueden presentar la enfermedad paralítica. Ejemplo: los casos debidos a la vacuna de los Laboratorios Cutter en 1955.

Distribución normal de neuronas motoras en la médula espinal

Se puede apreciar en la figura 2a que muestra un corte transversal de la medula espinal normal Ver imagen http://www.123people.es

© II Conferencia Internacional sobre Deporte Adaptado Málaga; 15-17, marzo, 2007 Fundación Andalucía Olímpica 2 En contraste, la figura 2b muestra la perdida de neuronas motoras en la medula de un poliomielitico.

El Síndrome de Post Polio (SPP): Historia

• Descrito en 1875 en tres trabajos independientes por: a) M. Carriere, b), V. Cornil y R.Lepine y c) M. Raymond
• La primera descripción de un caso de poliomielitis por Salzmann en 1734 es posible que fuera de un paciente con el SPP (1).
• Aproximadamente 200 casos descritos entre 1875-1975
• Más de 500 casos descritos en la literatura desde 1975
• Más de 1600 casos diagnosticados en TIRR desde 1983

Historia natural de la poliomielitis con manifestacion ulterior del SPP
Figura 1. Historia natural de poliomyelitis en un centro de Post-Polio (1) Ver imagen http://www.123people.es

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El Síndrome de Post Polio: Manifestaciones Fisiológicas (2)

1. Generales
• Aumento de fatiga en desproporción con el nivel de actividad física
• Poca tolerancia de bajas temperaturas
2. Músculo-esqueléticas
• Debilidad de músculos previamente afectados y de músculos aparentemente no afectados
• Dolor muscular
• Dolor articular debido a cambios degenerativos en ciertas articulaciones: rodilla,cadera, sacroilíacas, cervicales
3. Neurológicas
• Debilidad general o localizada bien detectable
• Disminución de la masa muscular de los grupos musculares inicialmente afectados en la fase aguda y de algunos
aparentemente no afectados
• Hipertrofia compensatoria de los grupos musculares sobreusados
• Fasciculaciones musculares claramente visibles
4. Respiratorias

• Nuevo o empeorado trastorno respiratorio en pacientes que tuvieron: afectación de los músculos intercostales o del
diafragma en la fase aguda de su polio
• Disnea durante una actividad física ligera
• Trastornos del sueño (sobre todo en polio bulbar)
5. Transtornos del Sueño en el SPP
• Insomio nocturno
• Somnolencia diurna
• Ronquido, desvelos frecuentes
• Cefalalgia matutina
• Alteración cognitiva
• Estrategias de manejo:
– Oximetría nocturna
– Polisomnograma
– CPAP, Bi-PAP

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6. Trastornos de la deglución
• Problemas al deglutir sólidos o líquidos
• Tendencia al atragantamiento
• Miedo de atragantarse
7. Efectos en las actividades de la vida diaria
• Problemas al caminar, subir escaleras, bañarse, ponerse en/o levantarse de la cama,trasladarse a una silla de ruedas o
silla corriente, vestirse, etc.
8. Otros trastornos crónicos

• Trastornos de comorbilidad independientes de la polio:
hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica, diabetes, y artrosis Fatiga Sintomática en el SPP
• Estado de poca energía/transtorno del estado de ánimo
• Fatiga mental
• Resistencia muscular reducida
• Recuperación lenta después del ejercicio debido a:
– Depresión
– Disminución de forma física o exceso de esfuerzo
– Sueño alterado
– Transformación de fibras musculares

El Síndrome de Post Polio: Manifestaciones Psicológicas
• Ansiedad-depresión
• Tanatofobia (miedo a la muerte)
• Negación
• Disgusto-hostilidad
• Disfunción sexual

El Síndrome de Post Polio: Manifestaciones Sociales
• Disminución de ingresos económicos
• Coste de la enfermedad: debido al tratamiento o la perdida de ingresos laborales
• Jubilación prematura por incapacidad
• Impacto económico en la comunidad

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El Síndrome de Post Polio: consideraciones fisiopatológicas

Se considera que las manifestaciones fisiologicas se deben a:
1. Alteraciones neuromusculares
2. Consecuencias biomecánicas
3. Trastornos vasomotores secundarios
Figura 2. Representación esquemática de las neuronas motoras de un músculo normal (a), de uno
en la fase aguda de la poliomielitis (b) y en el síndrome de post polio (c) (K.L. Smith, 1990) (2).

El Síndrome de Post Polio: Hipótesis de su etiología

• Predisposición de las neuronas motoras a la degeneración
• Vulnerabilidad de las unidades motoras a insultos secundarios (trauma, esfuerzos excesivos)
• Predisposición genética de las neuronas a una degeneración prematura
• Síndrome inmuno-mediado

Criterios de Diagnóstico del SPP (3)
1. Antecedente de poliomielitis paralítica con pérdida neuronal residual (confirmada por una
historia típica, examen neurológico y si es necesario, por un examen electrodiagnóstico)
2. Un período de recuperación seguido de un intervalo (de 15 años o más) de estabilidad
neurológica y funcional

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3. Inicio gradual o abrupto de nueva debilidad muscular y/o fatiga muscular (menor resistencia) con o sin fatiga generalizada y/o dolor
4. Exclusión de otros trastornos médicos, ortopédicos y/o neurológicos que pueden ser causa
de los síntomas mencionados en 3.
Nota: estos criterios representan el consenso del Grupo de Trabajo de Post Polio. Su
sensibilidad, especificidad y fiabilidad no se han establecido a través de estudios prospectivos

El Síndrome de Post Polio
Tratamiento (Normas Generales)
1. Observancia de un programa de conservación de energía
2. Reducción de peso
3. Corrección de las desviaciones de postura y de marcha
4. Programa individualizado de ejercicio físico muy moderado
5. Ventilación mecánica
6. Traqueostomía
7. Analgésicos

Manejo del Dolor en SPP: Fibromialgia (4)
• Tratamientos farmacológicos:
– Amitriptilina
– Ciclobenzaprina
– Fluoxetina
• Precaución: dosis de medicamentos neurotrópicos o anestésicos (cerca del 50% de los medicamentos normales)
• Ejercicio aeróbico (con cuidado !!!)
• Terapia de relajación, calor, masaje, inyección de anestésicos locales
• Campos magnéticos estáticos

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Manejo del Dolor en SPP: Dolor Muscular, Calambres, Dolor Muscular con Actividad (5)

• Movimiento pausado
• Calor, hielo, estiramiento
• Uso de ortesis y otras ayudas (bastón, etc)
• Modificación de estilos de vida
• Prueba con clonazepam en pacientes con calambres musculares

Manejo del Dolor en el SPP: Transtornos de Ligamentos y Tejidos Blandos (6)

• Modificación de la actividad de la extremidad
• Fisioterapia en varias modalidades: refuerzo muscular, estiramientos
• Ortesis
• Instrumentos de ayuda: bastón, caminador, silla de ruedas (motorizada)
• AINES
• Inyecciones de esteroides
• Cirugía

Manejo de la Disfuncion Pulmonar en el SPP (7)

• Medidas Preventivas: vacuna pneumocócica, vacunación anual anti-influenza
• Asistencia ventilatoria (preferentemente no invasiva)
• Identificación y tratamiento de la apnea del sueño
• Respiración gloso-faríngea
Manejo de la Fatiga en el SPP (8)
• Conservación de energía/marcha pausada
• Antidepresivos
• Normalización de patrones del sueño
• Ejercicios de recondicionamiento
• Prueba terapéutica: monafidil (Provigil) o Co-Q 10
Manejo de los Trastornos del Sueño en el SPP
• Intentar mantener un ritmo circadiano normal de vigilia y sueño
• Descanso de 30-45 minutos después del almuerzo
• Uso de medicamentos a dosis del 50% de lo normal, ejemplo: zolpidem 5 mg
• Otros medicamentos

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Prescripción del Ejercicio en el SPP
• Compensar el descondicionamiento
• Evitar el sobreuso o sobreactividad
• Los músculos deben tener MRC>3
• Evitar el aumento de peso
• Evitar irritación articular/tejidos blandos
• Empezar a nivel bajo, avanzar despacio
• Intercalar períodos de descanso (mins/días)
• Evitar fatiga excesiva y dolor muscular
• Vigilar y calcular la intensidad y tolerancia

• Tipos de ejercicio:
– Aeróbicos suaves o intérvalos
– Resistencia muscular (pesas ligeras)
– Flexibilidad (estiramientos)
– Estiramientos en las fase de calentamiento y enfriamiento

Espiritualidad en relación con la Salud

• “La espiritualidad tiene un efecto profundo en las actitudes personales, los valores, la conducta y…en la bioquímica y fisiología” (Dacher, 1995)
• El 91% de supervivientes de polio manifestaron en un estudio nacional (EUA) que pertenecían a grupos religiosos; 82% dijeron que rezaban regularmente (Woods, Smith, 1995) (9)

BIBLIOGRAFIA
1. Rida, A. A dissertation from the early eighteen century, probably the first description of poliomyelitis. J Bone Joint Surg. 1962;44-B:735-40.
2. Post Polio Syndrome Task Force. Post Polio Syndrome Slide Kit. BioScience Communications, NY, NY, 1999.
3. Post Polio Syndrome Task Force. Post Polio Syndrome Slide Kit. BioScience Communications, NY, NY, 1999.
4. Vallbona C. Pain Associated with Poliomyelitis. In: Monga, T. and Grabois, M.(ed).
Textbook of Pain Management in Rehabilitation, 1st edition, New York: DEMOS, 2002;173-189

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Vallbona C, Hazlewood CF, Jurida G: Response of Pain to Static Magnetic Fields in
Postpolio Patients: A Double-Blind Pilot Study. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1200-1203.
5. Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndrome: pathophysiology and clinical management.
Crit Rev Physical Rehabil Med. 1995;7:147-88.
Trojan DA, Finch L. Management of post-polio syndrome. Neuro Rehabil. 1997;8:93-105.
6. Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndrome: pathophysiology and clinical management.
Crit Rev Physical Rehabil Med. 1995;7:147-88.
Trojan DA, Finch L. Management of post-polio syndrome. Neuro Rehabil. 1997;8:93-105.
Werner RA et al. Osteoarthritis of the hand and wrist in the post-poliomyelitis population.
Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:1069-72.
7. Bach JR, Tilton M. Pulmonary dysfunction and its management in post-polio patients. Neuro Rehabil. 1997;8:139-53.
Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndrome: pathophysiology and clinical management.
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Steljes DG et al. Sleep in post-polio syndrome. Chest. 1990;98:133-40.
8. Bach JR, Alba AS. Pulmonary dysfunction and sleep disordered breathing as post-polio sequelae: evaluation and management. Orthopedics. 1991;14:1329-37.
Trojan DA, Cashman NR. Current trends in post-poliomyelitis syndrome. New York, NY:
Milestone Medical Communications, 1996.
9. Dacher E. A systems theory approach to an expanded medical model: a challenge for
biomedicine. J. Altern Complementary Med. 1995;1:187-96.
Woods Smith D. Power and spirituality in polio survivors. Nurs Sci Q. 1995;8:133-39.

Figuras
1. Halstead LS, Rossi CD. Post-polio syndrome: clinical experience with 132 consecutive outpatients. In: Halstead LS, Wiechers DO, eds. Research and clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. White Plains, NY: March of Dimes Birth Defects
Foundation, 1987:13-26.

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2. Smith, L. K. Part One: Current Issues in Neurological Rehabilitation. In: Umphred, DA,Editor:
Neurological Rehabilitation, 2nd Ed., St. Louis, CV Mosby Co., 1990.

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